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Research Institute of Civil Aviation Safety L o g o Research Institute of Civil Aviation Safety 当前民航安全形势的分析及思考 汇报人:刘亚威 赵永正 赵庆涛 1 2 3 国内不安全事件概览 不安全事件背后深层次问题的思考 学生,飞行员,亚非拉局长 目录 不安全事件原因探究 4 国内不安全事件概览-4月份 4月12日,厦门航空公司B737-800/B-5302飞机执行杭州至广州航班,在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标,构成一起严重事故征候。 4月26日中午,桂林航空一架直升机在桂林永福县堡里乡坠毁,2名飞行员未能生还。 4月27日,奥凯航空公司B737-300/B-2117货机执行广州至西安航班,在广州白云机场起飞时,因飞机方向发生偏转,机组处置不当,飞机侧滑打转后偏出跑道,构成一起严重事故征候。 国内不安全事件概览-5月份 标签:天气原因和机长疲劳驾驶 5月1日,东航四川分公司一架空客A319执行成都-康定航班。飞机接地后复飞返航成都。轮胎磨损严重,水平安定面遭外来物击穿。 河南永翔通航 时间:5月1日 机型:罗宾逊R44II 事故后果:2人获救2人遇难 国内不安全事件概览-5月份 标签:维修不当 5月5日,一架A330客机在香港机场更换发动机过程中,发动机掉落地面。摔落的发动机严重受损。 标签:擦尾 5月8日,中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班(机型737-800,注册号B-5101)落地后检查发现飞机的尾撬装置出现轻微损伤。 国内不安全事件概览-5月份 标签:发动机故障 5月9日,长安航空执行首航9H8303(西安—珠海)航班,珠海落地经过欢迎仪式水门时,有一台消防车喷出来的水里含有泡沫。 标签:擦尾 5月8日,中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班(机型737-800,注册号B-5101)落地后检查发现飞机的尾撬装置出现轻微损伤。 国内不安全事件概览-5月份 标签:擦尾 5月10日,奥凯航空一架西安飞南宁航班(飞机编号B-1739)降落南宁机场发现尾撬擦地,南宁机场检查跑道有擦痕。 标签:单发故障 5月12下午,海航HU7755(深圳-郑州)航班,起飞后20分钟左右挂出“7700”代码,返航,安全降落深圳。接机组后通报飞机1发失效,机组已妥善处置。 不安全事件原因探究 2016年第一季度,全行业共发生了7起人为责任原因的运输航空事故征候。民航局就近期发生的多起严重事故征候和不安全事件,对多家公司行政约见,并通报了处罚决定。 如此多的不安全事件集中爆发,到底都是因为什么样的原因呢? 不安全事件原因探究 一个月不到,4起大的不安全事件都可以归结到“疲劳”和“人员资质不足”两方面原因上来: 4月12日,厦航B737在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标事件——人员资质(操纵能力)、是否有疲劳因素待证实。 4月27日发生的奥凯航空B737货机偏出跑道事件——人员资质(未严格执行SOP+处置不当)、疲劳(事发于凌晨4点,正是人体各项机能最低潮时间) 5月1日发生的东航A320飞机在康定进近过程擦挂进近灯事件——人员资质(严重违规)、疲劳(早上7点起飞的航班,机组正常需要4点多起床) 5月10日发生的奥凯航空B737-900ER飞机在南宁擦尾撬事件——人员资质(操纵能力)、是否有疲劳因素待证实。 不安全事件原因探究 1、疲劳 民航以超过预期的速度持续高速发展,造成了人力资源的持续紧张。航班延误又使得原本针对正常情况设计的各类工作时间/休息时间限制无法保证。有限的休息时间还要被会议、学习占用。公司为了保障运行,削减甚至取消一线员工的休假,让这种积累疲劳无处缓解。 不安全事件原因探究 2、人员资质不足 民航行业高速发展,人力资源的持续紧张造成了行业准入门槛的降低,造成了某些环节培训标准事实上的降低。 此外,遵章守纪的底线意识这个基础仍然没有夯实,这与我们的行业发展历史、我们的文化、从业人员特别是管理者的职业素养都有关系。 不安全事件原因探究 一项调研:“以罚代管”“安全管理体制不顺”,“产业快速发展成熟飞行员稀缺”,“疲劳作业”,在各个平台的调研中均位居网友票选的前几名。 不安全事件背后深层次问题的思考 资料来源于“民航资源网” 系统安全观视角: 每一次事故都是一次组织失效。 不安全事件背后深层次问题的思考 系统安全观视角: 各个组织层面的问题分析。 不安全事件背后深层次问题的思考 民航局层面 航空公司层面 飞行员层面 1.管理和人才储备跟不上发展速度 2.监管不到位,规则
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