宫腔镜治疗宫腔疾病的进展(黄山会议)探讨.ppt

ETCA Gyntech 宫腔镜治疗宫腔疾病的进展 浙江大学医学院附属妇产科医院 林俊 目前，宫腔镜是诊断宫腔内疾病的金标准，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，宫腔镜手术已是治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。宫腔镜手术代替部分开腹手术已成为医学发展的趋势 第一代宫腔镜手术 一、子宫内膜切（去）除术（TCRE、EA） 已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗 熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生患者子宫切除的替代方法 TCRE术后复发因素 Perez-Medina 等报告绝经前月经过多妇女,药物治疗无效行TCRE 286例,术后随访47 个月,75 %受益于此术。 Perez-Medina T ,Haya J ,Frutos LS ,et al . Factors Influencing long-termout-come of loop endometrial resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc ,2002 ,9(3) :272～276. TCRE术后复发因素 总结影响TCRE预后的因素: 随访时间 患者年龄 子宫腺肌病存在 子宫内膜的切割深度不够和漏切 TCRE术后妊娠情况 夏恩兰等回顾分析： TCRE术后妊娠发生率2.39 %，宫外孕占12.5 % TCRE术后妊娠流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高。 应视为高危人群,加强监护。 二、部分性子宫内膜去除术 目的：对子宫内膜去除术进行改进，既达到治疗子宫出血的目的，又要防止宫内疤痕形成。 方法：用滚球电极（功率100W）只切除子宫前壁或后壁的子宫内膜及浅肌层，切除深度为2.5-2.6mm，切除内膜时避开子宫角部内膜。 二、部分性子宫内膜去除术 不切除子宫角内膜的优点： 可避免该处疤痕形成，术后此处内膜出血可从宫颈排出，有利于防止子宫角处积血，月经血逆行等。 可以避免损伤输卵管口 减少子宫穿孔的机会 三、子宫肌瘤切除术TCRM Femandez等行TCRM200人次、286例次,术后74%症 状改善。预测失败的因素有： 肌瘤体积5cm，宫腔内肌瘤数目3个 宫腔长度12cm，II型壁间肌瘤和融合的肌瘤等 认为TCRM术因肌瘤引起的月经失调安全、有效,并可恢复生育能力，II型壁间肌瘤和大肌瘤宫腔镜手术治疗受限。 开窗分期行子宫肌瘤切除术 内突壁间肌瘤可手术分期进行： 第一步：开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出 第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持原位不动，则停止手术，术后选用GnRH-a、内美通或达那唑，2-3个月后再行第二次切除。 四、宫腔粘连切除术TCRA 分离方法： Hegar’s扩张器扩张分离宫颈内口粘连 宫腔镜定位后用刮匙搔刮分离 镜下微型剪刀或活检钳剪断粘连索 宫腔镜下电切粘连索 TCRA术中监护 TCRA宫腔镜手术中高难手术，具较高并发症，术中需加强监护： 超声监护：超声介入可确定切割部位、提示电切方向及深度，使手术安全性提高 TCRA术中监护 腹腔镜监护：直接观察子宫浆膜面变化，子宫局部凸起变薄、子宫浆膜面产生水泡、或在腹腔镜下看到宫腔镜透出光亮，提示即将子宫穿孔，应立即终止宫腔镜的手 术操作。一旦发生便可在腹 腔镜下修补缝合。 四、宫腔粘连切除术TCRA 应用双极汽化电极宫腹腔镜联合治疗宫腔粘连： TCRA术后防止再粘连 术后宫腔放置IUD 3个月 人工周期3个疗程 术后透明质酸钠宫腔治疗 五、子宫纵隔切除术TCRS 手术方式： 微型剪刀剪除纵膈 宫腔镜下电切除纵膈 五、子宫纵隔切除术TCRS 手术注意点： 经后3-7天手术为宜 腹腔镜监视以排除双角子宫或双子宫，并防止术中子宫穿孔 切除深度以达到与双输卵管开口水平 六、子宫内膜息肉切除术TCRP 手术方式： 宫腔镜定位后摘除息肉 宫腔镜直视下切除息肉（TCRP):治疗内膜息肉金标准。 子宫内膜息肉切除术TCRP 宫腔镜下息肉去除术 优点: 定位准确、手术范围局限、出血少、手术时间短、恢复快，保留了脏器功能 两种方式的比较： 宫腔镜定位后摘除息肉：方便快速 ，但复发率高（37％），且影响组织学诊断 TCRP:要求切割技术熟练，复发率﹤10％ 选择：与手术医生的习惯及对HS操作技能的熟练程度有关 子宫内膜息肉切除术TCRP HRT、少产、晚绝经、服用TAM等是息肉复发高危因素，并发现息肉有异常增生或邻近内膜有异常增生时复发率增加。 因此对已生育的有上述复发高危因素者建议TCR