孤立性肺结节探讨.ppt

孤立性肺结节的处理 胸外科 定义 单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围为含气的肺组织所包绕的病变。 没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。 随着螺旋CT的应用，孤立性肺结节（SPN）的发现率大约在20%。 一旦发现了SPN，首要的问题就是对SPN的良恶性进行鉴别。 典型的孤立性肺结节 根据SPN的直径，可将大于8mm而小于或等于3cm的孤立性肺结节称为典型的孤立性肺结节。 将小于或等于8mm的肺部结节称为小结节。 典型的SPN与小结节 随着螺旋CT的应用，使SPN尤其是小于1cm的SPN的发现越来越多，但是受限于诊断手段，小于8mm的小SPN难以利用目前的诊断手段进行良恶性鉴别； 因此，将SPN根据直径进一步细分就十分重要，目前将大于8mm而小于或等于3cm的孤立性肺结节称为典型的孤立性肺结节；将小于或等于8mm的肺部结节称为小结节。 典型的SPN与小结节 典型SPN的临床处理更为积极，而小结节则以定期观察影像学的变化为主要处理策略。 SPN的直径＜5mm时，恶性的可能性为0-1%；5-10mm时，恶性的可能性为6%-28%；＞20mm时，则为64%-82%；磨砂玻璃样SPN恶性的可能性为59%-73%； 如何处理？ 一旦发现典型的孤立性肺结节，应采用通过验证的方法进行良恶性的判别；这些方法包括： 影像学上的形态学分析； 孤立性结节的倍增时间； PET/CT或动态增强CT扫描检查； 恶性概率计算等 SPN形态学分析 如果结节的边缘呈毛刺或分叶状，则恶性的可能性较大；遗憾的是对于小于1cm的SPN很难从形态学上进行鉴别 有学者依其表现的不同分为2型：I型，凹陷的胸膜无明显增厚，仅能在肺窗显示，胸膜凹入处为积液，此型对诊断恶性病变有意义；Ⅱ型，伴有较明显的胸膜增厚故密度较高，纵隔窗及肺窗均能显示，此型也见于结核球等，鉴别诊断意义不大。 空泡征 系癌灶内部分肺泡末受累及癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状态，主要见于早期病灶直径小于3cm者，大于4cm很少见到。在病理类型方面，多见于肺泡癌，其次是腺癌，也偶见于鳞状上皮癌。此征对于诊断恶性病变有意义。 血管集中征 结节的周围结构指结节邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。 结节的周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见 。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使支架结构的塌陷、皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。 空洞 肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。 癌性空洞具有如下特点：偏心、壁较厚且厚薄不均等。 要注意与支气管充气征的鉴别 病例1 病例1 病例1 病例2 病例2 病例2 倍增时间 如果结节的倍增时间超过300天，则基本可判断为良性；但磨砂玻璃样结节除外；其随访时间应长于2年； 影像学检查 应用最广泛的是PET/CT或动态增强CT扫描检查； PET/CT诊断恶性SPN的敏感性80%-100%，特异性40%-100%；动态增强CT的敏感性98%-100%，特异性54%-93%，是诊断效能最高的方法，但对于小于8mm的小结节，其同样表现的无能为力； 恶性概率 恶性概率是根据年龄、吸烟史、癌症病史、结节直径、结节是否有毛刺和结节的部位进行计算的；计算公式为： 恶性概率=ex/（1+ex） X=-6.8272+（0.0391*年龄）+（0.7917*吸烟）+（1.3388*癌病史）+（0.1274*直径）+（1.0407*毛刺）+（0.7838*上叶） 恶性概率 恶性概率＜3%为低概率，可采用影像学观察的策略； 恶性概率在3%-68%的应进一步检查； 恶性概率＞68%，应以胸腔镜辅助下或完全性的胸腔镜下的楔形切为主，术中快速冰冻检查如为恶性，应行肺叶切除+系统纵隔淋巴结清扫术 低恶性概率 低恶性概率的SPN患者：可采用螺旋CT进行随访，随访间隔的时间为3个月，6个月，12个月，24个月仍未见变化的可停止随访； 中等恶性概率 对于中等恶性概率的典型SPN患者，应进一步检查，尽可能获得组织学诊断；检查措施包括： PET/CT或动态增强CT扫描检查 经皮肺穿刺 经支气管肺穿刺 中等恶性概率 假如患者的SPN经PET/CT检查为低代谢的病变或动态CT扫描增强检查不超过15HU，或患者特别是手术风险高的患者在充分知情的情况下要求手术前证实为恶性，可考虑经皮肺穿刺活检或经气管支气管镜的穿刺活检。如活检仍未阴性，可选择定期的CT随访；随访时间同低恶性概率者； 恶性概率 CT引导下经皮肺穿刺诊断SPN的敏感性和特异性均很好，但约20%的SPN患者难以