呼吸机相关性肺炎题稿.ppt

呼吸机相关性肺炎 浙江省丽水市人民医院 张宁 院内获得性肺炎（NP） 肺炎是院内获得性感染第二位的主要原因 NP可导致ICU中死亡率的增高 在机械通气的病人中发生率明显增高（危险性增高21倍） NP是院内感染的主要致死原因，粗死亡率约为30%左右 新型致病菌 革兰阴性杆菌 ESBLs 产Bush I 型酶的： 克雷伯氏菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌） 沙雷氏菌 不动杆菌（鲍曼不动杆菌） 肠杆菌 VRE MRSA 艰难梭菌 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP) 耐喹诺酮 淋球菌，大肠杆菌 绿脓杆菌 抗生素干预策略 VAP感染的危险因素 VRE感染的危险因素(续) VPE定植和感染的危险因素 改变处方控制 VRE 爆发 VRE有长期爆发性 影响到所有内外科室 出现多重耐药屎肠球菌 传统的感染控制措施不见成效 住院病人 VRE 定植率为 47% VRE传播的控制 抗生素选择以及VRE分布情况 香港医院管理局治疗重症SARS的建议 对大多数SARS病例或疑似病例来说，不能丧失治疗时间，要尽早用广谱强效抗生素治疗，可选择方案： 特治星（哌拉西林+他唑巴坦） 4.5g Q8H，或 IV 罗氏芬（头孢曲松） 1g Q24H，或 马斯平（头孢吡肟） 2g Q8H 与克拉霉素 500mg BD PO联合 特治星的特点 特治星是广谱青霉素哌拉西林和β内酰胺酶抑制剂他唑巴坦的联合制剂 抗菌谱广，对绝大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性 同时能有效抑制耐药菌产生的β内酰胺酶 不影响人体的正常菌群 特治星治疗呼吸道感染 美国路易斯安娜大学州立大学医学院的研究人员评价了哌拉西林/他唑巴坦治疗呼吸道感染的疗效和安全性 研究对象包括社区获得性下呼吸道感染患者和医院获得的严重下呼吸道感染病人，共193例 用药方案： 哌拉西林（4g）/他唑巴坦（500mg）IV, q8h, ≥5天 结果： 临床有效率为97% 病原菌清除率达到93% 治疗中重度呼吸道感染的多中心试验 多中心、随机、双盲试验，共入选437例病人 哌拉西林/他唑巴坦组222例 对照药为亚胺培南/西司他丁组215例 治疗适应证为中重度医院获得性肺炎 开始治疗时两组均联合一种氨基糖苷类，如果培养未发现铜绿假单胞菌，则停用氨基糖苷类药物 结果 临床有效率 特治星68% 亚胺培南组61% 对未用呼吸机病人的临床有效率 特治星组为83% 亚胺培南组为69% 用呼吸机病人的临床有效率 特治星组63% 亚胺培南组58% 总体细菌学有效率 特治星组63% 亚胺培南组59% 呼吸机相关肺炎-VAP 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia, VAP）是指气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎 VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52% 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3% VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍 VAP发生率和死亡率 VAP诊断 在X线胸片上出现新的浸润影，并至少具备以下之一表现：-肺炎组织学、阳性血或胸水培养与  气管内吸引发现的病原菌一致-新的发热-白细胞增高-脓性气管分泌物 防止VAP的措施 吸除气管导管气囊上方的积液 防止VAP的措施 洗手、戴手套 防止微生物的经手传播 防止VAP的措施 床头摇高30°（有禁忌症者除外） ?所有插管病人 ?所有鼻饲病人 减少革兰阴性杆菌的返流和误吸 防止VAP的措施 只使用无菌水 ?口腔护理 ?营养管冲洗 ?鼻饲药物 ?冲洗吸引导管 自来水中可能含有假单孢菌 防止VAP的措施 避免胃内容物过多 -减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用 -鼻饲以后检查胃液残余俩 -使用促进胃动力药物 -必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食 防止VAP的措施 经口腔插管经鼻腔插管时间过长可能导致院内获得性副鼻窦炎的发生，从而引起VAP的发生或加重 持续气管插管气囊下方吸引 防止VAP的措施 严格消毒呼吸治疗器具-呼吸回路、湿化器和热湿交换器-雾化器-吸引管 VAP和机械通气时间的相关性 抗生素治疗不当导致VAP病死率升高 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素 耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素 VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低