三、常见症状评估讲述.ppt

1.尿失禁 尿失禁是最常见而又最容易漏诊的症状之一，是导致病人社交回避、丧失独立生活能力的一个主要原因。不痛尿失禁的临床表现见表3-64 2.尿潴留 病人感觉膀胱胀满，但排不出尿液而辗转不安。在触诊或叩诊膨胀的膀胱区时，病人可有尿意 临床表现 表3-64 临床表现 1.确定是否存在尿失禁或尿潴留 2.相关健康史与诱因 3.尿失禁、尿潴留对病人的影响 护理评估要点 1.压力性尿失禁 与尿道括约肌张力减低、骨盆底部肌肉和韧带松弛有关 2.反射性尿失禁 与骶髓排尿中枢以上的脊髓完全损伤有关 3.急迫性尿失禁 与中枢神经系统或膀胱局部病变所致的膀胱收缩不受控制有关 相关护理诊断/问题 4.功能性尿失禁 与躯体或认知功能障碍所致的不能及时如厕有关 5.溢出性尿失禁 与膀胱出口梗阻或逼尿肌失去正常张力所致的尿潴留有关 6.舒适度减弱 与尿液无法正常排出有关 7.尿潴留 与尿道梗阻有关；与神经系统病变有关；与服用药物有关；与精神紧张有关 相关护理诊断/问题 8.情境性低自尊/有情境性低自尊的危险 与不能自主控制尿液排出有关 9.焦虑 与无法有效排空膀胱有关；与尿频、尿急、尿失禁有关 10.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与尿液浸湿并刺激皮肤有关 11.潜在并发症 尿路感染 相关护理诊断/问题 第十六节 抽搐与惊厥 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥 病因与发生机制：抽搐与惊厥的症状性病因见表3-65、3-66 目前抽搐与惊厥的发生机制尚未完全明了，可能系大脑运动神经元异常放电所致 概 述 表3-65 概 述 表3-66 概 述 ——全身性疾病 1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫 大发作 发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等 发作停止不久，病人意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状 临床表现 2.局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。低钙血症 所致手足抽搐发作时，手呈“助产士手”（图3-8）；足弓呈弓状，似“芭蕾舞足” 图3-8 助产士手 临床表现 1.发作特点 2.相关健康史与诱因 3.抽搐、惊厥对病人的影响 护理评估要点 1.有受伤的危险/功能性尿失禁/排便失禁与抽搐、惊厥发作所致的短暂意识丧失有关 2.照顾者角色紧张与病人健康的不稳定性及照顾情景的不可预测性有关 3.潜在并发症 窒息与抽搐、惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关；与抽搐、惊厥发作所致的舌后坠堵塞呼吸道有关 相关护理诊断/问题 第十七节 意识障碍 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 病因与发生机制：意识障碍的病因见表3-67 概 述 表3-67 概 述 1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 （1）嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡，属一种病理性倦睡 临床表现 临床表现 表3-54 1.相关健康史与诱因 2.腹泻特点 3.腹泻对病人的影响 护理评估要点 1.腹泻 与肠道感染、炎症或胃大部切除等有关 2.体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致的体液丢失过多有关 3.营养失衡 低于身体需要量与长期慢性腹泻有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关 5.焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关 相关护理诊断/问题 便秘是指7天内排便次数少于2～3次，粪便干结伴排便困难 病因与发生机制：正常排便需具备以下条件：①有足够引起正常肠蠕动的肠内容物，即足够的食物量、食物中含有适量的纤维素和水分。②肠道张力正常及蠕动功能正常。③有正常的排便反射。④参与排便的肌肉功能正常。其中任何条件不能满足，即可发生便秘 便秘的病因见表3-55 二、便秘 表3-55 二、便秘 不同病因的便秘常有原发病的表现 1.排便障碍 ①自然排便次数减少，粪便量少，并可逐渐加重。②排出困难，粪便干硬，难以排出 2.局部或全身变化 粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀及下腹部疼痛。在直肠停留过久，可有下坠感和排便不尽感；粪便过于坚硬，排便时可引起肛门疼痛或肛裂；便秘易致痔疮 临床表现 1.相关健康史与诱因 2.排便特点 3.便秘对病人的影响 4.诊断、治疗及护理经过 护理评估要点 1.便秘 与饮食中纤维素量过少、运动量少、液体摄入不足、排便环境改变、长期卧床、精神紧张有关 2.急性疼痛/慢性疼痛 与粪便过于干硬、排便困难有关 3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险 与便秘所致肛周组织损伤有关 4.知识缺乏 缺乏有关排便机制及促进排