007年冠心病诊断与治疗指南解读.ppt

007年冠心病诊断与治疗指南 解读 冠心病诊断与治疗指南 ﹛中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会﹜ 引 言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄＞ 50％的患者，＞一定负荷时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 以下几种情况临床上需注意鉴别 （二）对证据来源的水平表达 ： 诊断和危险分层的评价 基本实验室检查 1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 心电图检查 胸部X线检查 超声心动图、核素心室造影 六、负荷试验 (一)心电图运动试验 1.适应证。I类推荐:(1) 为诊断目的。(2) 用于危险分层。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 (二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) .分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。 治 疗 表2 常用β受体阻滞剂 表3 临床常用他汀类药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 表5 常用硝酸酯类药物剂量 二、非药物治疗 三、危险因素的处理 1.患者的教育:有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。 2.吸烟:吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟能降低心血管事件的风险。 3.建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周运动不少于5天。 特殊诊疗考虑 一、无症状冠心病。无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。 二、心脏X综合征 * * 心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食道炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ），临床医师务须加以仔细鉴别。 对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达: （一）对适应证的建议： I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体检、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受