怎样提高2015版新病案首页上报质量概要.ppt

怎样提高2014版新病案 首页的上报质量？ 乐山市人民医院 高级统计师 中国卫生信息学会医院统计专业委员会委员、 中国医院协会病案管理专业委会委员、四川卫 生信息学会统计专业委员会常委 王旭光 一、按照省卫计委信息系中心要求在医院相关科室进行分解 （一）省卫计委信息中心上报审核“三性”要求 1、完整性 2、规范性 3、逻辑性 认真对待“三性”就能及格（≥90分）甚至获得其高分。 （三）具体分解一（完整性、规范性） 1、信息科：医生、护士工作站操作平台要规范、标准；首页采集、上报接口也要规范、标准（首页上各条信息反映方式、格式和数据类型等）。这是基础，是分解首页到相关科室的根基。 2、财务科入院处负责病人基本信息。同时临床科室主管医生工作站应具备后补、完善功能。 3、医教处、护理部负责医疗信息落实到临床各科。 4、病案统计室负责首页采集和ICD编码。查漏、补缺、纠偏。 （四）、完整性中容易漏掉的信息 1、身份证号码 2、邮编 3、入出院病房号 4、临床路径开展否？是否正常退出？等等。 5、I类切口预防性抗生素使用否？ 6、药物过敏名称、标识 7、各类人员的签字（这是实施绩效考核的基础） （五）规范性中容易出现的错误 1、各种判断标识、类型（半角、全角）不符合规范、标准 2、是、否；有、无在选择代码“1”和“2”不统一、不规范、不标准。 3、疾病代码库、手术操作代码库版本不一。 （与省网不兼容、医院医生工作站与病案统计室首页采集代码库不一致） 4、门诊诊断、出院诊断（手术、操作）代码中出现“＞”符号（如“J38＞ ”，应该 J38.1喉及声带息肉，J38.0喉及声带D的麻痹)。 （六）具体分解二（逻辑性） 1、每月病案统计室要将本月出院病人首页中血费、麻醉费、手术费与血型、麻醉方式、手术或操作等做一一对应关系进行检查是否存在有血费无血型、有麻醉费无麻醉方式、有手术费无手术、操作名称的信息出现。如有就要索引导出明细（含主诊医师、主治医师、质控医师、质控护士）明确责任，报医教处、护理部。 2、医教处每月在科主任会通报并将明细转到所涉及临床主任以加强病案环节质控。 3、护理部负责办公护士记费规范、标准。 4、把诊断中出现的“＞”导出，分发给首页采集人员更正。 （七）逻辑性中容易出现的错误 1、有血费无血型、有麻醉费无麻醉方式、有手术费无手术、操作名称（较典型的各种穿刺、气管切开、插管）。 2、由于马虎大意出现婴幼儿、新生儿已婚现象。 3、与病人的关系不清或乱填（产妇错填父子关系，不分青红皂白一律是夫妻关系等）。 (八）、规范性与逻辑性同时易出现错误 1、血费为0，但有输血反应。（可能是血费漏掉或输血反应有无错反映。 2、男性专有疾病不应出现在女性，反之依然。 3、主要诊断、主要手术的恰当选择。 ……. （九）正确进行疾病分类和手术操作编码 1、遵循疾病和有关健康问题的国际疾病统计分类ICD-10和手术与操作ICD-9-CM-3。 （略） 2、这才是整个首页的核心，病案首页是DRGS的基础，医院生存关键！ （十）、分解整改成效显著 （二季度开始分解整改） 三、医院病案统计室人员素质要求 1、专业背景：最好是具有医学背景专业人才（卫生统计、病案信息学、临床医学等）。 2、良好的职业操守，遵纪守法。 3、爱岗敬业，认真负责。 4、有从业资格。