急性ST段抬高型心肌梗死诊治概要概要.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死诊治概要 彭继仁 全球统一定义 可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。 诊断标准 AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破 裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺 血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项 时，可以诊断心肌梗死。 诊断标准 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高 后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分 位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证 据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的 心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻 滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高 型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现 病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧 失或区域性室壁运动异常。 诊断标准 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停 跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为 新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动 脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据， 死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生 物标志物在血中出现之前。 诊断标准 3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人 治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常 上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏 生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关 的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形 成相关的亚型。 诊断标准 4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移 植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超 过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按 习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正 常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的 左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新 移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌 活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关 的心肌梗死。 临床分类 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动 脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。（本次学习主要阐述） 2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧 减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、 高血压、低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺 血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或 冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生 于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 4a型：伴发于PCI的心肌梗死。 4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型：伴发于CABG的心肌梗死。 急诊早期处理策略 早期再灌注治疗 Ⅰ类（证据 A） 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time— 30min Door to balloon time— 90min 禁忌证 早期再灌注治疗：PCI ?-阻滞剂 循证研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。 尽可能早期使用?-阻滞剂,所有患者均能获益。 荟萃分析：24 000例，7日死亡的相对危险下降14%，长期死亡率下降23%。 ACEI/ARB Ⅰ类 1.无禁忌证的STEMI后患者出院时均应使用ACEI。（证据A） 2.无显著肾功能不全或高钾血症，LVEF≤0.40，有症状性心衰或糖尿病的STEMI后患者，在使用治疗剂量的ACEI基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。（证据A） 3.ARB用于不能耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的ARB。（证据B） Ⅱa类 对于可以耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者,也可以选择ARB替代ACEI作为STEMI的长期治疗。 （证据B） Ⅱb类 对于顽固性症状性心衰和LVEF0.40的STEMI患者的长期治疗中,也可考虑ACEI与ARB联合使用。（证据B） β-阻滞剂 Ⅰ类 1.除低危和有禁忌证者，所有STEMI患者均应使用β-阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。 （证据A） 2.对于有中—重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用β-阻滞剂。 （证据B） Ⅱa类 对于无β-阻滞剂禁忌证的STEMI后低危患者给予β-阻滞剂也是合理的。 （证据A） 抗血栓治疗 I类 有体循环血栓形成高