手术部位感染概要.ppt

近年的一项研究，使用导管在切口皮下间隙注射卡那霉素，2小时后再使用负压引流出液体。772例接受胃旁路手术的病理性肥胖患者，仅有1例发生原发性深部手术部位感染（0.13%），2例发生继发性深部感染，总计任何深部感染发生率为0.39%。 所有的动物实验都表明，浸润抗生素的植入物减少了污染伤口的细菌数，抗感染能力强，独立于全身使用的抗生素，且与之有叠加效应。 1993年的一项观察性研究中，使用浸润妥布霉素的聚甲基丙烯酸甲酯材料，成功预防了开放性骨折的感染。 对221例接受结直肠手术的患者，随机置入含庆大霉素的胶原海绵，切口感染率从18.4%降至5.6%。 2000例接受心脏手术的患者，将其分为治疗组和对照组，评价置入含庆大霉素的胶原海绵预防胸骨切口感染的效果。治疗组的感染率为4.3%，而对照组为9.0% 局部使用抗生素可显著降低切口感染率，可能与全身使用抗生素效果相当。局部和全身联合使用抗生素有叠加效应。 整场手术期间，多次局部使用抗生素效果更佳。 全身预防性使用抗生素 最近一项大型荟萃分析，涵盖了250项临床试验和4809例患者，评价了在23类手术中全身预防性使用抗生素降低感染率的情况。这项分析中，抗生素的种类、使用时间、剂量、手术种类变化很大，全身预防性使用抗生素与不使用相比，发生感染的相对危险度为0.19-0.82。 用药时间 预防性使用抗生素的黄金时间是术前2小时内。 体温的影响 中度的低体温有很多危害，包括失血量增多，需要输血，麻醉恢复时间延长，住院时间延长，心肌病发病率上升以及切口感染率增加。 一项双盲试验，200例患者随机分为低体温组和正常体温组。低体温组19%的患者发生了切口感染，正常体温组仅有6%。 421例接受乳腺、静脉曲张或疝气手术的患者随机分为未加热组或加热组，加热组的患者接受局部和全身加热。未加热组的患者中，切口感染率为14%，加热组为5%。 最主要的一点是低体温导致全身血管收缩，降低了皮下血流量和氧张力。低体温还会损伤抗体和细胞介导的免疫反应。 吸氧的作用 组织氧分压低于20-40mmHg时，中性粒细胞迅速丧失了杀菌能力，切口处氧分压一般为10-55mmHg，远低于正常组织，在感染伤口中甚至几乎为0mmHg。 一项人群试验表明，皮下氧分压与术后切口感染率成负相关。皮下氧分压最高为40-49mmHg时，43%的患者发生了术后切口感染，当皮下氧分压最低为90mmHg时，没有患者发生切口感染。 腹腔镜手术后，患者皮下氧分压显著低于开放性手术后，这与腹腔镜术后切口感染率较高的情况相符合。 吸入氧分压相同的情况下，肥胖患者的皮下氧分压显著低于正常体重的患者，可能是肥胖患者切口感染率高的原因之一。 使用了MEDLINE检索和近两年内颁布的Cochrane数据库进行了三项荟萃分析。结果都表明，吸入高浓度氧的患者较之对照组，切口感染率显著降低（RR=0.68-0.74） 输血促进了切口感染，其中有2项研究报道增加了其他部位的感染发生率，比 大多数后续试验也报道了剂量/反应情况。 有证据表明，输入含白细胞血液的患者，死亡率增高，特别是接受心脏手术的患者。 因为输入同种异体血会增加切口和整体的感染率，输入术前抽取的自体血可能会降低感染率。在包括385例接受择期骨科手术的患者中，未输血或输入自体血的患者术后感染率为4.6%，输入同种异体血的患者感染率为11.9%。 今人吃惊的是 试验表明，吸烟者切口感染率至少为非吸烟者的2倍，取决于手术类型。 尽管戒烟拟乎可以降低切口感染率 延迟闭合高度污染的伤口，可以促进吞噬细胞向伤口迁移，在最初的5－6天内数量不断增加。 高度污染切口：糖尿病、营养不良、肥胖者。对腹部污染切口益处最大。 对阑尾手术无益；对开放性骨折无益 * 吸烟与手术感染的关系 一项研究，489例门诊手术 吸烟者与非吸烟者相比，切口感染的校正OR值为16.3（3.6%vs.0.6%，p=0.019） 戒烟4、8、12周与持续吸烟者相比 感染率显著降低（1.1% vs 21.7%） * 吸烟与手术感染的关系 已有的试验表明 吸烟者切口感染率至少为非吸烟者的2倍 取决于手术类型。 但戒烟的最佳时间尚未明确 有数据表明，戒烟至少4周才有效 * 延迟闭合切口与感染的关系 延迟闭合切口，起源于一战，抗生素未发明 1963年，第一项随机试验，对可能污染的腹部伤口 采用常规闭合，切口感染率为42% 用延迟闭合，切口感染率仅为8% 1967年一个RCT研究 同等时间内146例延迟闭合切口，别146例常规闭合 感染率显著降低，延迟闭合 2.1% vs 常规闭合23.3% * 总 结 遵守疾病控制中心和鉴定机构JACO的指南 有效的消毒通风 清洁环境 无菌技术 管理手术人员活动和手术服 * 总