产科麻醉指南讲述.ppt

产科麻醉指南 2016.10.24 前言 作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。 众所周知，妊娠期母体生理变化显著，循环、呼吸等各个系统均受影响，对手术和麻醉的反应与其他人群大有不同。 产科麻醉并发症引起产妇死亡在妊娠死亡中所占的比例不可小觑。 特别是合并多种共存疾病的高危产妇，病理生理情况复杂，对于麻醉医生更是一项挑战。 病史及体检 1）麻醉前有针对性的问诊和查体 2）计划行椎管内麻醉，必须检查背部 3）发现明显的麻醉或产科危险因素，麻醉医生与产科医生应及时沟通 4）医院应建立沟通体系，必要时麻醉科、产科、及其他科室可进行迅速、有效的沟通 注意事项 1）麻醉医生应根据孕妇的具体情况决定是否复查Plt计数 2）健康孕妇无需常规复查Plt计数 点评：产妇在孕期会检查多次血常规，不能小看这项检查，它往往能够揭示围产期的重要变化，如胎盘早剥的产妇，大量出血可能导致凝血功能和血小板计数发生明显变化。 1. 清亮液体 关于“禁食清亮液体的时间与分娩期间呕吐/反流、误吸风险的关系”证据不足 推荐意见： ? 1）允许无合并症的孕妇在分娩期间饮用清亮液体 ? 2）拟行择期剖腹产的无合并症孕妇需禁食清亮液体2小时 ? 3）清亮液体包括：水、无果肉的果汁、碳酸饮料、黑咖啡和体饮 ? 4）摄入液体内的固体成分比液体量更重要? ? 5）有误吸风险(如：病态肥胖、糖尿病、困难气道)或可能改剖腹产的孕妇，应更加严格 ?2. 固体食物? ?产妇禁食固体食物多久是安全的？(证据不足) ?推荐意见： 1）拟行择期剖腹产或产后输卵管结扎的孕妇应禁食固体食物6-8小时 ? 2）有误吸风险(如：病态肥胖、糖尿病和困难气道)或可能改剖腹产手术的孕妇，应延长禁食时间 3）分娩期间，孕妇应避免摄入固体食物 3. 抑酸药、H2受体拮抗剂和胃复安? ? ? ? ?非颗粒抑酸药物(柠檬酸钠和碳酸氢钠)、H2受体拮抗剂可提高产妇的胃内pH值(A 2-B)；但能否减少胃内容物不明确(A2-E) ? ? ? ? ?胃复安可减少围产期恶心、呕吐(A2-B) ? ? ? ? ?胃内酸度降低与误吸发生率、误吸后死亡率(无证据) ?推荐意见： ? ? 1）手术(剖腹产或产后输卵管结扎)前，应考虑给予非颗粒抑酸药、H2受体拮抗剂和/或胃复安 剖腹产的麻醉管理 ?仪器、设备和人员? 1）产房应配备与手术室相当的仪器、设备和人员 2）产房具备处理相关并发症的条件，如：插管失败、麻醉不全、低血压、呼吸抑制、局麻药中毒、呕吐等 3）有条件进行椎管内阻滞?/GA?后管理?(?仪器、人员?) 怎么麻？ 1）?相比?GA?，硬膜外组的?1-?和?5-min Apgar?评分较高?;?脐动脉?pH?值无差异? 2）?GA vs?腰麻，?1-?和?5-min Apgar?评分、脐动脉血?pH?值无差异? 3）?腰麻?vs?硬膜外，诱导?-?娩出时间、低血压、脐动脉?pH?值和?Apgar?评分均无差异? 4）CSE vs?硬膜外，低血压和?1-min Apgar?评分均无差异? 5）CSE vs?腰麻，娩出时间、手术时间、低血压和?1-?及?5-min Apgar?评分均无差异? 推荐意见 1）选择麻醉方式应当个体化 2）选择依据包括：麻醉、产科、胎儿条件?(?择期?or?急诊?)?、患者偏好、麻醉医生的判断 3）选择任何麻醉方式，均应留置尿管至分娩结束 4）对于大部分患者，椎管内阻滞优于?GA 5）如果选择腰麻，应使用笔尖式腰麻针 6）对于紧急剖腹产，如果已有硬膜外导管，首选硬膜外麻醉？ 7）某些情况下，首选?GA?，如?:?明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血和严重的胎盘早剥 ?预补液?or?同期补液 补液?vs?不补液，产妇低血压的发生率，结果不一致? 预补液?vs?同期补液，产妇低血压的发生率结果不一致? 推荐意见： 1）预补液可能降低腰麻后低血压的发生率 2)强调：不应单纯因为补液推迟麻醉 麻黄碱?or?去氧肾上腺素 相比安慰剂，??麻黄碱可降低产妇低血压的发生率?(A1-B) 肌注麻黄碱?vs?安慰剂，产妇低血压发生率存在争议?(A2-E) 相比安慰剂，大剂量的去氧肾可降低产妇低血压发生率?(A2-B)?，小剂量的去氧肾则存在争议?(A2-E) 相比麻黄碱，持续输注去氧肾可降低低血压的发生率?(A1-B) 相比麻黄碱，去氧肾组的脐动脉?pH?值较高 推荐意见： 1)可使用?麻黄碱或去氧肾治疗椎管阻滞导致的低血压 2)?除非产妇合并心动过缓，应首选去氧肾 产科和麻醉急症的管理 ?处理紧急出血的条件 推荐意见： 产房应当具备处理紧急出血的条件，包括： 1?）大口径外周静脉 2?）液体加热装置 3?）保温毯 4?）大量输血方案 5?）快