临床护理服务概要.ppt

临床护理服务全过程 临床护理服务全过程14条 14.1入院患者护理 妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治 14.1入院患者护理 一 依据：《临床护理技术规范》第二版P96，第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括入院前，中，后护理重点。 二 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 ■获取患者信息 □患者基本情况：年龄性别，疾病诊断，主诉，体征，特殊需求 ■甄别不同病情，病种和专科的需求 ■妥善安排病房和床位： □原则安全，便捷，舒适 □病重—监护室，抢救室和靠近护士站病房：设施，药品 □特殊需求—老年，消瘦，肢体活动功能障碍——气垫床 □ 脊柱手术和损伤——硬板床 □ 特殊病人——传染隔离病房 □ 根据病情和生活自理需要准备设施及物品，进餐，行走，睡眠等 14.1入院患者护理 三 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 ■核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号 ■病情交接： □依据《临床护理基本原则》4交接（报告）病情 □通过11项初步评估项目★，明确初步诊断，症状体征，实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程，疾病高风险，护理高风险等 ■ 相关资料交接，患者病历资料及贵重物品，送至病床 14.1入院患者护理 三，入院后即时准确处置 ■测量生命体征，危重病人优先紧急处理 ■通知管床医师诊治，准确执行诊疗 ■做好病情观察评估与告知 □做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。 □护理高危风险的评估及预防（压疮，跌倒，DVT等） □完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境 ■根据评估初步制定护理计划及护嘱 ■准确记录及交接班 14.2协助医生检查 ■安排患者各种实验检查，采集标本，联系预约特殊检查，跟进检查.检验或影像学结果，及时报告医生 ■ 熟练掌握危急值报告项目及处理 ■ 观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察，测量，评估和记录 14.2协助医生检查 一 根据《临床护理技术规范》第二版P108，第四章“医学检查和标本采集”做好。 二 协助医生落实医学检查： ■ 依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实 ■ 医学检查项目包含功能检查，影像学检查及医学检验学检查 ■ 确保患者准确，及时，安全完成各项医学检查。 □ 检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需要的合作 □ 检查时：为患者提供保暖，私密性好，安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护 □ 检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录 14.2协助医生检查 三 协助医生落实标本采集 ■ 依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集 ■ 包含血液.粪便.尿.呼吸道培养（痰）标本，伤口分泌物的采集 ■ 确保患者准确，及时安全完成各项标本采集 □ 采集前准备：患者-禁食，空腹准备； □ 准备正确合适的标本容器。 □ 采集时，做好双人核对。 核对医嘱，标本容器及标识 识别患者身份，核对手腕带信息，姓名，床号住院号 □ 协助患者取安全，合适，舒适卧位 □ 正确选择标本采集的最佳时机，大部分晨起：维生物检查最好在抗生素使用前。 □ 正确留取标本 14.2协助医生检查 三 协助医生落实标本采集： ■ 安全，及时运送标本 □ 三大原则： 唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带” 生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本 及时送检原则-采集后标上时间及时送检.确保标本采集后能立即送检，做好1h内送检,最长不超过2h ■ 检查后及时跟进各项检查结果 ■ 接到异常结果回报时，按照临床危急报告制度处理流程制度处理，与医生反馈和沟通 四 与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的，不确定的项目随时与医生沟通反馈 14.3严密观察病情 动态监护患者 责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点： 要求：连续，全面，及时，动态实施观察 主动询问患者感觉，细致观察患者脸色，情绪，饮食，排泄等基本生理改变。 阅读患者体温单，医师记录，护理记录，及时收集患者检验，影像学等客观资料； 发现病情变化要及时判断好转或加重。 14.3严密观察病情 动态监护患者 一 依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，严密观察病情。包括病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时.量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点 二 病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环，呼吸，神经，感觉功能，电解质/酸