事故致因理论课件概要.ppt

生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。 该理论认为：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。 第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。 能量转移论基本概念 第六节 能量转移论 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例 第六节 能量转移论 能量类型 产生的原发性损伤 举 例 与 注 释 机械能 移位、撕裂、破裂和压榨，主要损及组织 热能 炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 电能 干扰神经--肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 电离辐射 细胞和亚细胞成分与功能的破坏 化学能 伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例 第六节 能量转移论 影响能量交换类型 产生的损伤或障碍的种类 举 例 与 注 释 氧的作用 生理损害，组织或全身死亡 热 能 生理损害，组织或全身死亡 1、限制能量的系统； 2、用较安全的能量代替危险性大的能源； 3、应用防止能量蓄积的系统； 4、控制能量释放； 5、延缓能量释放； 6、开辟释放能量的渠道； 7、在能源上设置屏障； 8、在人、物与能源之间设置屏障； 9、在人与物之间设置屏蔽； 10、提高防护标准； 11、改变工艺流程； 12、修复或急救 防止能量逆流于人体的措施 第六节 能量转移论 北京农药二厂废渣中毒 (1974年8月10日15时 中毒和窒息) 一、事故概况及经过 1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。 10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。 防止能量逆流于人体的措施 第六节 能量转移论 二、事故原因分析 l．除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后5天，在废水池内距液面l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度35倍，苯超过347.5倍，且该数字为5天后的样品，已低于事故时的浓度。 2．污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。 3．进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。 4．三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。 5．戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。 三、防止同类事故的措施 1．严格执行进罐作业的规定。 2．教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。 防止能量逆流于人体的措施 第六节 能量转移论 人的不安全行为和机械或物质危害是人-机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点－－就是发生生产事故的“时、空”。 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。 轨迹交叉论的重要性及特点：系统观点 轨迹交叉论基本概念 第七节 轨迹交叉论 人的事件链：A.生理、先天身心缺陷；B.社会环境、企业管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；E.行为失误。人的行为自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。 物的事件链：a.设计上的缺陷；b.制造、工艺流程上的缺陷；c.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作业场所环境上的缺陷。 人的事件链随时间进程的运动轨迹按A