新三板对核心人员的调查表概要.doc

XXXX工程项目咨询有限公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员情况核查表 我们接受XXXX工程项目咨询有限公司（以下简称“XX咨询”）的委托，作为XX咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让的中介机构，依据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》等有关法律、法规和中国证券监督管理委员会的有关规定，对XX咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让信息披露要求需要核查的内容出具本问卷。该等信息仅将被用于XX咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让之申报文件的编写。烦请各位亲自填写并签署，保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。 根据我们了解，阁下作为XX咨询的□股东/□董事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员，目前□持有的XX咨询股份占全部股份的 %/□担任XX咨询的 。以下为针对□因持有XX咨询股份的自然人股东/□担任XX咨询董事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员进行的情况核查，敬请阁下如实填写下表，并在每页及最后的签字确认页上签名。感谢合作！ 基本情况 1 基本情况 姓名： 性别： 身份证号码： 出生日期： 身份证住址： 现家庭住址： 文化程度： 学位： 专业技术职称： 国籍： 是否有境外居留权： E-mail: 手机： 电话： 2 阁下工作经历及任职情况 起止年月 工作单位名称 岗位或者任职 3 阁下受教育经历（包括大学教育及后续教育） 起止年月 学校或教育机构 专业 学位 4 阁下曾获得的荣誉、奖项 5 是否为国家公职人员 否（ ）） 6 是否拥有境外居留权 否（ ）） 7 请说明与XX咨询股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系 否（ ）） 何种亲属关系：__________________ 8 是否与XX咨询签订过协议或做出重要承诺 如有，请说明有关协议或承诺及履行情况 否（ ）） 姓名 与阁下关系 身份证号码 任职单位及职务 投资情况（股权投资、合伙经营、参与管理等） 注：依据《上市公司信息披露管理办法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》等法律法规的相关规定，关系密切的家庭成员包括配偶、父母、年满18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶，配偶的父母、兄弟姐妹，子女配偶的父母。根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。 否 （ ）,是 （ ）（请说明所任职务） 姓名 与阁下关系 具体职务 与阁下关系密切的家庭成员是否在除XX咨询及其关联公司外的其他企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务 否 （ ）是 （ ）（请说明所任职务） 姓名 与阁下关系 企业名称 实际从事的主营业务 担任的职务 与阁下关系密切的家庭成员是否直接或间接持有XX咨询及其关联公司的股份 否（ ）是（ ）（请说明该家庭成员的姓名，与阁下关系，及持有股份的公司名称以及所持具体股份数和比例） 姓名 与阁下关系 持有公司股份名称 出资额（人民币元） 持股比（%） 与阁下关系密切的家庭成员是否投资除XX咨询及其关联公司外的其他企业： 否（ ）） 姓名 与阁下关系 企业名称 注册资本 持股比例 实际从事的主营业务 阁下是否在XX咨询或其关联公司中担任董事、监事、高级管理人员等职务？ 否（ ）是（ ）（请说明所任职务） 具体陈述： 阁下目前是否在其他单位担任职务： 否（ ） 是（ ）：请真实、准确、完整的说明阁下所有兼职的具体情况（兼职单位及职务请提供全称）： 兼职单位名称 兼职职务 是否持有兼职单位股份 阁下是否投资除XX咨询及其关联公司外的其他企业： 否（ ）） 企业名称 注册资本 持股比例 实际从事的主营业务 阁下持有股权的以上公司或该公司再投资的公司，是否与XX咨询存在下列情形 如有，请在空白处说明。 是否存在XX咨询员工、高级管理人员在上述公司兼职的情况？ 备