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连续性血液净化在ICU中的应用 连续性血液净化概述 定义 连续性血液净化(continuous blood purification ,CBP) ：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。 连续性血液净化发展史 1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰 1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率 1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF） 1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF等。 1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足 1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议 1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA) 1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议 1999年 德国 Stange研制MARS (分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床 2004年 Abe研制了CAPS（连续白蛋白净化系统 ） 经过40年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。 近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，广泛应用于危重症患者抢救中，因此也将其称之为连续性血液净化(continuous blood purification ,CBP)。 目前CBP已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要,已逐渐成为常规治疗。 连续性血液净化的原理 连续性血液净化的原理 超滤（ultrafiltration） 对流（convection） 弥散（diffusion） 吸附（adsorption） 超滤 在跨膜压的作用下，溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动，压力消失时超滤作用终止 对流 在跨膜压的作用下，溶质从压力高的一侧透过半透膜流向压力低的一侧转移； 弥散 主要依靠溶质浓度差，使溶质透过半透膜从高浓度一边向低浓度一边转移； 吸附 是溶质吸附至滤器膜的表面，清除溶质。 CBP的作用机制 清除炎症介质 调节机体免疫系统 维持内环境稳定 保护重要脏器 2007.01-2009.12月我院ICU收治的35例经CBP治疗的危重症患者基本情况 男25例、女10例，年龄15~82岁，中位年龄54岁 原发病：重症胰腺炎，心脏病体外循环术后，重症感染等。 2007.01-2009.12月我院ICU收治的35例经CBP治疗的危重症患者基本情况 APACHEⅡ评分25.08±6.07，SOFA评分10.5±3.68。 34例患者出现急性肾功能不全表现。 采用CVVH模式前稀释方式，置换液流量2000~4000ml/h，血流量 150～200ml/min。 存活15例，有效率为42.9%；死亡20例，死亡率为57.1%。 表1 治疗前、后患者危重病评分、肾功及心肺功能指标比较（ x±s ） 表3 治疗前两组患者肾功及心肺功能指标比较（ x±s ） CBP对重症患者预后影响 经回顾性分析，提示CBP可以改善危重症患者血液生化指标，维持内环境稳定，可从根本上遏制了进一步发生的严重病理生理紊乱，在临床上可明显延长患者生存时间。但最终预后与危重症患者的疾病危重程度，治疗剂量，治疗时机等因素有关。 危重程度对预后的影响 相关文献曾报道APACHEⅡ评分分值20分，病死率约80%～100%，病死率与APACHE分值明显相关。CBP治疗前患者的健康状况将直接影响疾病最终转归。 CBP 治疗剂量 极低容量血液滤过(VLVHF) 35 ml·kg-1·h-1 低容量血液滤过（LVHF) 35~50 ml · kg-1 ·h-1 高容量血液滤过（HVHF） 50 ml·kg-1·h-1 治疗剂量对预后影响 目前治疗剂量对预后的影响存在较大的分歧，主要集中在高剂量与低剂量两者间。 有部分试验研究通过比较两种剂量血液滤过对脓毒血症治疗效果，赞同高剂量的治疗策略， 有部分试验研究结果否定高剂量比低剂量在危重症患者治疗上更具有优势。 2000年Lancet上发表了Ronco的研究，这项研究比较了CVVH治疗剂量20，35和45 mL/kg/h ，并发现35和45 mL/kg/h组较20 mL/kg/h组明显提高了存活率 尽管35 and 45 ml/kg/h剂