湘雅三医院病历汇报PPT.ppt

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湘雅三医院病历汇报PPT

现病史 一周后自觉症状无改善,至当地诊所就诊,予以“消炎”治疗6天后,病情无好转,遂于7月29日至安化县第二人民医院行肺部CT检查示“双肺改变,考虑:炎性改变?” 现病史 于8.2日前往湘雅医院门诊就诊,行肺部增强CT示“双肺多发病变:感染性病变?血管炎待排”,遵医嘱服用“苏黄止咳”“左氧氟沙星”“大蒜素”“桉宁蒎”等药物,症状无明显改善 现病史 于8.25日往安化县人民医院住院治疗,住院时于8.30开始出现四肢麻木加重,有双足踩棉花感,触之呈电击样疼痛,不伴头痛头昏,恶心呕吐、肢体活动障碍,及意识障碍,未予特殊治疗,症状进行性加重诊断为“1.隐球菌肺炎?2.四肢麻木查因:隐球菌脑膜脑炎?格林-巴利?3.原发性高血压病”,予以化痰、头孢替唑抗感染、两性霉素B抗真菌治疗 予以抗感染(真菌+细菌)、化痰治疗后效果欠佳,建议转上级医院治疗,遂来我院就诊,门诊以“肺部阴影查因”收入我科。患病以来,患者精神体力欠佳,食欲睡眠无变化,大小便无异常,体重无明显变化。 基本信息 既往史:有高血压病史,具体病程不详,规律服用“尼群地平片 10mg Qd”,未规律监测血压,血压控制情况未知,无“肝炎”等传染病史,无手术史,无外伤史,无输血史,无药物、食物过敏史,预防接种随当地进行。 个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,文化程度高中文化,从事农民工作,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。 婚育史:适龄结婚,育有1子3女,配偶及子女健康状况良好。 家族史:家族中无传染病及遗传病史。 体格检查 体温:36.8℃ 脉搏:84次/分 呼吸:21次/分 血压:155/101mmHg 发育正常,营养中等,急性痛苦病容,自动体位,神志清楚,检查合作,步态不稳。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤,心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,无杂音。腹部可。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。生理反射灵敏,未引出克氏、布氏、巴氏征。 院前检查 7.29安化县人民医院(起病14天) 院前检查 8.2 湘雅医院增强CT 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.2湘雅医院 院前检查 8.11 安化县人民医院 院前检查 2016.9.1安化县人民医院:头部CT:脑萎缩,建议定期复查。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 疑难病例讨论 湘雅三医院呼吸内科 何胜洋 基本信息 姓名:姚乐群 出生地:湖南安化县 性别:男 民族:汉族 年龄:59岁 职业:农民 婚姻:已婚 病史陈述者:本人,认为可靠 住址:湖南安化县长塘镇林山村 入院方式:步入 主诉 咳嗽咳痰1月余,四肢麻木20天。 现病史 患者自诉7月15日开始,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,为白色粘液痰,伴活动后胸闷气促,爬四层楼即开始出现呼吸困难,休息数分钟后可缓解,不伴鼻塞流涕、口干眼干、咽喉不适,无畏寒发热、头痛头昏、肌肉酸痛,无恶心呕吐、腹痛腹泻,无胸痛、咯血,无夜间憋醒,未予治疗; * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

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