末期病人临床决策伦理与困境[82p].pptVIP

醫療決策倫理觀_NTUH 末期病人臨床決策倫理與困境 台大醫院 緩和醫療病房主任 姚建安 醫師 癌末病人臨床決策的倫理需求 1.癌末病人日益增多---各國皆是 2.癌末病人仍承受身、心、靈煎熬 疼痛、各類症狀、情緒失調、畏懼死亡 3.癌末病人失去良好醫病關係 醫療放棄、求救無門、自主性喪失 4.癌末病人無法得到良好社區照顧 家庭失調、無法居家療護、醫院死亡 案例 1. 80歲的王老先生最近兩週來食慾不振，體重快速減輕，某日忽然昏倒被送到醫院的急診室，胃鏡檢查發現是末期的胃癌。家屬要求你不要告知病情，你會怎麼做？ 2. 52歲的李女士罹患骨肉癌，雖然止痛藥物使用到很大的劑量，仍飽受疼痛的折磨，要求醫療人員協助其提早結束生命，你會怎麼做？ 案例 3. 45歲的徐女士頭頸部癌，局部復發造成右頰部蕈狀腫瘤，已經有多次腫瘤出血，經過耳鼻喉科的血管栓塞手術。病人意識清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照會耳鼻喉科醫師再做血管栓塞手術，你會如何因應？ 4. 75歲的楊婆婆患有末期乳癌，本是虔誠的教徒，後來覺得上帝沒有來救她，向人透露出院後就要自殺，某日突然情緒激動一定要出院，家屬也同意出院，你會怎麼做？ 案例 5. 57歲的李老伯罹患食道癌，在腫瘤科羅醫師的治療下已經七年多了，病人自覺沒有病情改善，但羅醫師雖然覺得還有最後一線抗癌藥物可以嘗試，但還是應家屬的要求照會安寧療護的醫師，你若是那位安寧的醫師會怎麼做？ 6. 32歲的馬先生是家中的獨子，去年剛結婚不久，太太有了五個月的身孕，他最近剛被診斷為肝癌末期，腫瘤科醫師宣布藥物罔效，家屬希望在安寧病房中灌食不知名的草藥方，你會怎麼做？ 癌末病人的特性(I) 溝通方式和使用的語言: 大多不知道實情，會避用很多字詞 社會經濟文化關係: 外觀變形和體力變差，與人際網絡互動減少 對病情的認知情況: 有些過度悲觀，有些則過度樂觀 癌末病人的特性(II) 情緒穩定度： 情緒低落，焦躁和對未知的恐懼，沒安全感 面臨危機事件的調適方式： 大抵隨著病情變差而惡化 對疾病與死亡的看法： 恐懼死亡，病情的波動都會聯想到死亡 醫療決策的模式 傳統的父權式的決策: 由醫師以專業素養替病人決定。 病患自主式的決策: 醫師完全依病患自主意願提供醫療。 中間模式: 兼具以上兩者。 醫療決策的優先順序 病患本人的自主意願。 病患意識清楚時之預立指示。 病患家屬。(依民法規定之順序) 醫療系統或社政系統之代理人? 當醫師，病患和家屬對於醫療決策的意見不同時 確認病患對病情的了解程度與意願。 召開家屬會議了解共同的決策模式，研商可能的最佳抉擇。 若仍有疑義，可諮詢醫院倫理委員會或法律專家尋求解決，並當成日後處理的案例範本。 末期照護倫理之原則 自主原則(the principle of autonomy) 不傷害原則(the principle of nonmaleficence) 行善原則(the principle of beneficence ) 公平或正義原則(the principle of justice ) 知情同意原則(the principle of inform consent ) 一般在社會上對自主權的行使有下列標準： 不能因此而傷害他人。 因著當事人本身或社會之間的利害關係， 自主權暫被抑制。 自主權可因大眾的利益受抑制。 家屬不願告知實情的倫理困境 臨床實務上，醫療人員常順從家屬的諸多預期性擔心與要求，由家屬來決定是否告知病情。 家屬往往隱瞞病人末期病情的訊息，造成病人知的權利受損，甚至未受尊重。 隨之造成病人因為不知病情而對醫療人員信心打折扣，甚至無法配合治療的計畫，造成照顧上的倫理困境。 解決家屬不願告知病情之策略 「安寧緩和醫療條例」：病人有權利得知自己的病情及治療方向。 先瞭解病人的特性，和病人對病情的期待。 與家屬充分溝通，瞭解家屬對病情的認知程度，讓家屬抒發情緒，使其先接受並支持之。 尋找告知的適當人選與時機，引導家屬成為病情告知的助力，並隨時關心家屬的決定，與協助家屬度過此困難決策的時刻。 預立醫囑 倫理上，尊重自主的原則，支持預立醫囑的作法。 法律上，國外大多肯定預立醫囑的作法與其法律效力。 「尊重自主」的倫理原則和 「知情同意」的相關法律規定也同意：病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫師建議的維生性治療。 安寧緩和醫療條例 民國八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五條。 民國八十九年六月七日總通公佈施行。 民國九十一年十一月二十二日立法院三讀通過條例修正案。 安寧緩和醫療條例 第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規