农村医学病历概要.ppt

（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、 行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年 龄等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次 月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、 白带情况（多少及性状）等 。 如：13 5/28 49 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、 死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男 性患者有无生殖系统疾病。 7．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患 者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者 应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康 和疾病情况（参附录一）。 体 格 检 查 生 命 体 征 一 般 状 况 皮 肤 和 粘 膜 全 身 浅 表 淋 巴 结 头 颈 部 检 查 胸 部 检 查 腹 部 检 查 生 殖 器 和 肛 门 脊 柱 和 四 肢 神 经 系 统 血 管 检 查 （二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既 有所侧重，又不遗漏阳性体征。 对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意 病人反应，冷天要注意保暖。 对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情 稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。 其具体内容如下： 1．生命体征 体温（T）（oC）、 脉率（P）（次/min）、 呼吸频率（R）（次/min）、 血压（BP）（kPa ）。 2. 一般情况 发育（正常与异常） 营养（良好、中等、不良） 体位（自主、被动、强迫或辗转不安） 步态 (稳健、蹒跚、醉酒、共济失调、慌张或其它） 面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静） 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着）， 温度 湿度 弹性 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、 溃疡及疤痕， 毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4．淋巴结 全身或局部浅表淋巴结有无肿大 （部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、 疤痕等）。 5．头部及其器官 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发 （量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需 记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏）， 睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼 球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜 （充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角 膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对 称、对光及调节反应）。 （3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、 副鼻窦区压痛。 （5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱 疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位 置，如：龋齿3+4 ）， 牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线）， 粘膜（ 发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌 苔、溃疡 、运动、震颤 、偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ）， 咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑 、喘鸣、失音） 6．颈 部 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、 颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，