踝关节骨折：不那么明显的骨折试题.ppt

踝关节骨折：寻找不那么明显的骨折 源于R.S. 翻译：南医三院 崔运能 Anatomy 一般知识 Lauge-Hanse分类 1952年，Lauge-Hanse在前人基础上，依据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型以及垂直压缩型。旋后与旋前均指受伤时足所处的位置，而内收、外展与外旋则分别为距骨在踝穴内受到外力作用的方向。 即第一个词表示损伤时足所处的位置，第二个词表示造成畸形的暴力方向。 Weber分类 Denis Weber分类为国际AO协会推荐的分类系统，基于腓骨骨折的平面。 旋后-内收型 旋后-外旋型 旋前-外旋型 另外还有：旋前-外展型 受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。 Ⅰ°：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下） Ⅱ°：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折 Ⅲ°：踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。） 第三踝骨折发生于距骨的外旋力量损伤。 目录 第3踝骨折 单纯性第3踝骨折 Salter-Harris骨折 I型，II型，III型，IV，V型 三平面骨折 Maisonneuve骨折 Tilleaux 骨折 青少年Tilleaux骨折 踝关节为最易受伤关节，其治疗基于正侧位X线平片。在本文中，我们着眼于那些乍一眼看上去并不那么容易发现的骨折。在阅读此文之前，建议借鉴前述的踝关节骨折的分类，及外旋受伤机制章节（章节1及2 ）。 踝关节Lauge-Hansen骨折分类与Weber分类。 第三踝骨折 几乎所有的第三踝骨折均为旋转力量作用于踝关节导致Weber B或C型骨折的一部分。一部分第三踝骨折在X线上很容易可以观察，而部分骨折却难以发现。 发现第三踝骨折至关重要，因其可为不稳定性踝关节损伤的唯一线索。 在阅读踝关节受伤患者的X线片时，我们必须细心观察第三踝区域。在部分病例中，仅在X线见到骨折处细线状的透亮影，这就得依靠良好的照片质量，及对第三踝区域骨折高度敏感性。 上图可见明显的Weber B型骨折。在正位片可见线状透亮区，此为第3踝骨折的证据，为骨折片的轻微移位。与之相反，部分病例骨折片的移位可形成线状致密影。 此病例可见Weber B型骨折，并内踝的撕脱。正位片上明显的致密线显示较大的第三踝骨折片。该例第三踝骨折亦可见于侧位片。 但在部分病例中，我们需要综合正、侧位的X线信息方能诊断第三踝骨折。 另一病例：致密影线提示第三踝骨折 在X线上，部分病例需要非常仔细观察才能发现第三踝骨折的征象，甚至X线片未见异常而仅在CT上可见骨折。如本例患者，先观察X线平片，再阅读CT片。此例患者的X线上可见两处骨折。 CT显示后韧带联合附着处的第三踝撕脱骨折（红箭），其位置与胫骨对合良好，无法在X线上观察到异常征象。或许X线上红箭所指处可提示骨折，但征象并不确切。注意前韧带联合胫骨附着处亦可见撕脱骨折（即Tilleaux骨折，即胫骨前结节骨折）。这些征象提示此为不稳定性骨折。必须加置韧带联合的螺钉。 本例亦为一非常有挑战的病例。女性，诉踝关节变形、内、外踝疼痛。全科医生建议她进行X线片检查，并拍摄了包括标准的正位、侧位及Mortise位X线片，放射科医生对此觉得有点奇怪（是奇怪拍那么多体位的X线，还是对踝关节X线的征象觉得困惑呢？--译者注）。 检查所见：内、外踝软组织肿胀（红箭），尤其是内踝的肿胀，使人想到旋前-外旋型损伤（Weber C型）。在Mortise位片（黑箭）及侧位片上可见线状透亮影，此让人联想到第三踝骨折。放射科医生第一时间决定让患者行CT检查，并以此确认为第三踝骨折。这CT片，会让你觉得茅塞顿开。 在阅读这样的CT片时，你会觉得这真是大千世界，无奇不有：这么大的第三踝骨折片何至于那么难以在X线上显示呢！注意内踝的软组织肿胀提示内侧副韧带的撕裂（箭头）。不知道你对此例是哪类损伤，有何高见呢？ 征象分析 内踝软组织肿胀及第三踝骨折均提示Weber C型或称之旋前-外旋型损伤。因在踝关节片内未见腓骨骨折，故肯定存在高位的腓骨骨折。进行体格检查时可见内侧肿胀，但患者却未诉下腿部的任何疼痛，但触诊腓骨时有触痛。证据确凿：腓骨骨折。此病例提示：内踝肿胀的重要性及第三踝骨折的征象。以Lauge Hansen的理论，我们可以推测，此患者首先是内侧副韧带断裂（第一期），然后发生前联合韧带（第二期）、高位腓骨骨折（第三期），最后内踝发生撕脱骨折，即旋后-外旋型损伤（第四期）。 手术证实踝关节不稳定，并行韧带联合螺钉固定。这提示后踝骨折需要内固定术