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新版病历书写基本规范“解读” 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 卫生部文件 卫医政发[2010]11号 卫生部关于印发《病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 联系人：马旭东 联系电话;010 二0一0年一月二十二日 北京市卫生局文件 京卫医字【2010】51号 北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 各区县卫生局，各三级医院; 现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请各单位结合实际情况，认真贯彻落实。 2010年2月23日 《新版病历书写基本规范》文字颜色说明 ●白字为保留原文 ●绿字为新增字句 ●红字为重点句段 ●白绿红字是文件全文 ●黄字为解析仅供参考 ●本规范是全国一、二、三级医院各级医师共同遵守的法律文件 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ●第一条说明病历本质的定义和病历内容资料。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片属病理科珍贵资料，病理报告归病案科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 ●第二条说明病历和病案生成与定义。 ●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。 ●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。 ●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。 ●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案” 病案的价值与作用 医 疗 ●病案是医院三宝之一（病案、图书、专家教授），没有病案的医院只能称为诊所，病案是医院的宝贵财富。 ●病案资料是医师之间参考、学习、借鉴的媒体。 ●为后医学连续治疗或其他病人提供依据和范例。 教 学 ●病历书写过程是训练医师诊治病人的基本功、基本技能 ●病历书写过程是培养医师形成科学的临床诊治思维 ●一份典型规范病例是一本良好的教课书 科 研 ●病案是科研的基础资料。 ●病案是临床工作的经验总