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医疗责任保险承保实务(2009) 随着《医疗事故处理条例》的颁布与卫生主管部门的政策支持，我国的医疗责任保险市场近年获得了迅速发展，目前医疗责任保险已经成为我司具有一定业务规模的新兴责任险产品。 本保险涉及医学领域，目前对医疗责任风险的出险概率缺乏经验数据和准确的统计数据，且各地的赔付差异较大。根据收集到的国内外同业的经营数据，该险赔付率较高，属于高风险险种。并且该业务专业性较强，对承保和后续保后管理的技术要求较高。因此，我司在开展该业务时，必须秉承积极开拓、严格审核、归避风险、稳健经营的基本原则。 第一章 展 业 一、展业前准备 （一）学习相关的法律法规及规定 学习《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《民事诉讼法》，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗机构管理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关的法律法规及规定，掌握医疗事故的定义、分级以及技术鉴定程序；熟悉医疗事故的预防与处置、赔偿标准以及报告制度；了解相关法律对人身损害、侵权的具体赔偿规定以及诉讼程序。 （二）学习职业责任保险的基本知识和技能，了解职业责任保险的特点。 （三）熟悉医疗责任保险条款、条款解释，重点掌握保险对象、保险责任、责任免除范围，以及保险费计算方法。熟练掌握《保单》、《投保单》、《医疗责任保险》投保问卷调查表的各栏明细填写要求。 1、投保人、被保险人及患者范围 “凡在中华人民共和国境内，依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可投保本保险，成为本保险的被保险人。” （1）投保人：中华医学会各地区分会、医疗机构的上级主管单位（如医科大学与其附属医院等）以及与医疗机构有可保利益并具有法人资格的企事业单位，均可成为本保险的投保人。 （2）被保险人：经国家卫生行政部门批准，依法设立并获得“医疗机构执业许可证”、从事疾病诊断与治疗活动的医疗机构，包括营利性和非营利性的各级医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）、急救中心（站）等。 ——医疗机构的类别： 医 院： 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院； 妇幼保健院； 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院； 疗养院； 门 诊： 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族门诊部； 诊所、中医诊所、民族诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站； 村卫生室（所）； 其 它： 急救中心、急救站； 临床检验中心； 专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站； 护理院、护理站； ——医院等级划分： 一级医院： 地段、社区、乡镇医院 二级医院： 区级、县、地区或专区级的中心医院 三级医院： 省市级医院、医学院校附属 ——营利性与非营利性医疗机构的区别： 非营利性医疗机构为国营的福利性事业单位。 营利性医疗机构为民营的非福利性企业。 ——医务人员： 被保险人正式在编的全体医务人员、聘请外院或退休的医疗顾问； 具有医学专业教育背景； 具有执业资格证书。 （3）患者及其委托代理人：条款所指的“患者”是指在投保《医疗责任保险》的医疗机构内接受诊疗的病员；委托代理人指患者家属、单位或有被保险人书面委托全权代理赔偿事宜的人。 2、保险责任 被保险人因执业过失造成患者人身损害，依据《医疗事故处理条例》确认构成医疗事故的，保险人承担被保险人依法应承担的经济赔偿责任；被保险人为减少对患者人身损害采取诊疗措施所支付的合理费用、因医疗事故支付的鉴定费；诉讼费、鉴定费、律师费等费用。 保险责任构成及赔付需具备以下条件： （1）医疗机构及其全体医务人员投保了《医疗责任保险》。 （2）被保险人从事的医疗活动必须是在卫生行政部门核准的经营范围内的（发生经营范围以外的医疗事故列入责任免除，本公司不承担赔偿责任）； （3）医务人员必须具有有效的执业资格证书； （4）因执业过失、疏忽造成医疗责任事故。 （5）保险事故发生必须在有效的保险期限内及追溯期内，并在保险期限内提出索赔。 （6）保险事故发生后，由患者或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出索赔申请；被保险人也在保险期限内向保险人提出索赔申请。 （7）保险事故的发生必须是在承保区域范围内或被保险人注明的医疗场所； （四）风险调查及评估 在展业前应对当地医疗市场进行风险调查和评估，重点了解以下情况： 1、医疗市场风险调查 （1）基本情况调查：了解当地医疗机构、各级别医院、医务人员以及病床的总数；各级医疗机构或部分医院的年门诊量及床位周转率。 了解其它保险公司承保条件及实际赔付情况。 出险情况调查：了解当地医疗机构前三年中每