自发性SAH课件.pptVIP

颅内动脉瘤相关知识 SAH 首发症状为SAH SAH是综合征，并非一种疾病，临床表现为突发性头痛;体征检查：脑膜刺激征 SAH的常见病因：85－90%是脑动脉瘤破裂出血所致，是一种常见的脑血管病，5-10/10万/年，是脑内的一个不定时炸弹; SAH的常见其它原因 1、非动脉瘤性SAH：10%，最近15年才定义，愈合较好; 2、AVM：5%，风险要小，会反复出血。 3、烟雾病; 4、血液病，药物等; SAH的诊断 1、头颅CT检查，较为简便客观。1995年Noguchi等报道SAH后92%的患者于发病后24小时内于蛛网膜下腔可见高密度的出血灶，24小时后CT检出率逐渐降低，因此对可疑SAH者最好于发病24小时内做头颅CT检查。但1995年VanDerWee报道在SAH12小时内，有2%的患者CT检查假阴性。 2、腰穿见血性脑脊液是重要的客观依据。不主张常使用，仅于临床症状典型，但CT检查未见明显SAH时使用。 3、MRI检查对SAH的早期诊断意义不大，一周后其对SAH的检出率较CT高。 不同疾病引起SAH——CT特点 前交通动脉瘤：中脑池有明显血块者可100%确定为～。 PCoA有明显的动眼N麻痹（很典型），出血部位没有明显特点。 大脑中动脉瘤特点:SAH+侧裂池有血肿； 颈内动脉瘤出血部位不明显； 非动脉性中脑周围池出血; 烟雾病：出血特点在大脑白质和灰质的交界处出血或脑室出血。 AVM：年青人多见，脑实质出血+脑室出血； SAH的病因诊断 1、无创诊断：CTA、MRA 2、有创诊断：DSA CTA 敏感性为85-98%，特异性90%左右。2000年Hashimoto报道其可检出常规DSA检查遗漏的动脉瘤，1998年Velthuis对比了80例CTA和常规DSA检查的SAH病人，发现其等同于或优先于常规DSA检查。 最大优点：无创伤、操作简单、随时进行； 是否可以代替DSA？ 首次DSA检查阴性者+CTA检查； 首选； MRA MRA：敏感性为70-79%，特异性为75-100%，但由于其检查常需45-60分钟，而急性期病人多不太合作，因此，急性期检查较为困难。 DSA 1、DSA检查是诊断颅内血管性疾病的金标准，其可明确病变的性质、部位、大小、侧支循环情况，是否有脑血管痉挛等； 2、必须全脑血管造影，以防多发性动脉瘤及动脉瘤合并血管畸形，烟雾病等的漏诊。文献报道多发性动脉瘤的发生率为20%，动脉瘤合并脑血管畸形的发生率为11%。 3、DSA检查的准确率和阳性率都可达到95%以上，因此通过DSA检查对一般血管性疾病都能作出明确诊断。 4、DSA检查时间：SAH后6小时后，6小时内造影动脉瘤破裂率为5%。 首次DSA检查阴性患者的处理 1、DSA阴性的原因:真阴性（非动脉瘤性SAH、隐匿性AVM、海绵状血管瘤等）；假阴性； 2、DSA复查：时间？10－14天，哪些患者需复查？ 3、MRA和CTA：高度怀疑颅内动脉瘤的DSA检查阴性者； 4、直接手术控查：主要指前交通动脉瘤，出血典型或反复出血，各种检查可疑； 5、两次DSA阴性或DSA+CTA或MRA阴性－－密切随访； SAH的早期病因诊断 突发剧烈头痛者先行头颅CT检查，SAH阳性→行DSA检查→阳 性者病因治疗；阴性者一周后再行DSA复查； 上述头颅CT检查SAH阴性可行腰穿，腰穿有血性脑脊液者行DSA检查； DSA检查阴性者也可行CTA检查； SAH规范化治疗 1、早期病因诊断－CTA或DSA 2、DSA检查时间—24小时内 3、及时病因治疗－72小时内 4、就地治疗或及时转院 SAH围手术期处理 1、绝对卧床休息； 2、镇静－苯巴比妥0.1 im Q8h; 3、保持大便通畅； 4、止血－立止血 iv Q12h； 5、严格控制血压； 6、保留导尿； 7、预防癫痫发作； 8、积极术前准备； 9、脱水剂的使用－宜少； 10、昏迷患者的处理－呼吸道、营养； 11、急性梗阻性脑积水的处理；（如做脑室外引流如何护理？） 12、再出血的预防； 脑疝患者的处理 1、是否真的脑疝？ 2、有大量血肿－积极手术（血肿清除+病因探查）； 3、弥漫性出血－可考虑去骨瓣减压； 4、脑积水－脑室外引流？ 病因治疗 1、脑动脉瘤－手术，血管内治疗； 2、脑AVM－手术，血管内治疗； 3、CCF（颈内动脉海绵状血管漏）－血管内治疗； 4、烟雾病－血管搭桥，颞肌贴敷； 颅内动脉瘤的发生率 尸检率0.4-7.9%； 占人口的1/10000，其中多发性动脉瘤约占20－30%； 随着3D－CTA，3D－MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高； 脑动脉瘤破裂后的危险性 1、再破裂出血：1983年Kassell 报道出血后24小时内为4.1% ,随后48小时内为每天1.5%，2周内累计为19%，其中初次出血