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剖宫产关于腹膜缝合的争议广州市番禺何贤纪念医院谭华霖 柯柬初 剖宫产术是妇产科最常见、采用最多的手术。剖宫产术又涉及母儿的安危，更应引起妇产科医生的重视。随着围产医学的发展，剖宫产手术的术式不断得到改进，人们对剖宫产手术的安全性及术后恢复的要求也越来越高。 1996年以色列医生Stark将新式剖宫产术传入我国，之后这种剖宫产术在我国迅速普及，其特点之一是不缝合膀胱腹膜返折与腹膜，尽量将大网膜拉到子宫切口处。目前对这一处理方法一直存有争议，今天我们就剖宫产术中是否缝合腹膜的问题做一探讨。 一、腹膜的构成 腹膜主要是由间皮细胞和结缔组织构成,愈合不同于皮肤，无需相互贴近，而在游离状态下24－48小时内由再生的间皮细胞完全修复。 二、再生的间皮细胞的来源 切口边缘间皮细胞再生。 腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞 。 血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。 三、新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础 缝合腹膜后,由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多,间皮细胞转化和再生能力下降,局部纤维降解作用活性受到抑制,纤维沉积。 因此不但不能减少粘连,而且可以加重粘连。 Nagele的动物实验研究证实，预防术后粘连的最重要措施是尽可能减少组织损伤，包括钳夹、结扎和缝合造成的轻微伤。 Tulandi等学者对不缝合腹膜的产妇进行术后临床观察及二次腹腔镜手术检查均证实：不缝合腹膜可以减少粘连。 国内有不少专家也进行了这类临床对照实验，如沈阳的尚涛等对382例新式剖宫产进行临床分析后得出结论：新式剖宫产术后无一例肠粘连、肠梗阻发生。 四、造成盆腔粘连的原因 盆腔粘连是一种常见的妇科疾病，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。 手术过程中腹膜的剥离、牵拉、缝合等所引起的机械性损伤导致组织缺血，抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，从而使纤维蛋白溶解能力降低，引起粘连，手术中脱落的纤维、滑石粉以及缝线也能引起不同程度的异物反应导致粘连。 因此，有人认为手术粘连是否发生是多种因素作用的结果，新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的腹膜异物反应及缺血缺氧，但腹膜的机械性损伤同样会导致粘连的发生。 1992年Gere S研究发现当不缝合膀胱子宫返折腹膜及前壁腹膜时，导致大网膜、腹膜、子宫相互粘连，解剖层次不清，给再次开腹造成困难。 湖南的张丽娟研究发现对新式剖宫产不缝合腹膜的患者与术后第五天及术后42天行B超检查，子宫切口处异常回声的出现率显著高于缝合腹膜者，提示子宫膀胱腹膜粘连。 其中不缝合腹膜组有一例术后6个月再次手术，开腹发现腹直肌、腹膜、膀胱及子宫切口致密粘连在一起，进腹困难。而缝合腹膜组，一例术后7个月行腹腔镜手术未发现腹膜粘连。 结 论 由于缺乏更多的远期临床观察，目前无法就是否缝合腹膜得出结论。 * * *