呼吸科药历一份解读.docVIP

药 历 建立日期： 201 年月日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年月日 住院号 住院时间 201年 月 日 出院时间 201年 月日 籍贯江西 民族 汉 工作单位 家庭电话 联系地址： 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：查体：T36.5，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。家族史： 伴发疾病与用药情况： 过敏史： 食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断：1.呼吸道感染,2.高血压1级,3.脑梗塞后遗症,4.高脂血症。 初始治疗方案分析： 0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠—7.22） 2、卡络磺钠氯化钠注射液—7.19） 初始用药分析 哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠卡络磺钠氯化钠注射液初始药物治疗方案监护计划： 哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物， —7.22） 5%葡萄糖注射液(直立式软袋）喜炎平注射液—7.19） 枸地氯雷他定胶囊—7.22） 0.9%氯化钠注射液吸入用布地奈德混悬液盐酸氨溴索注射液—7.19） 0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）小牛血清去蛋白注射液—7.22） 药 物 治 疗 日 志 患者于201年月日入院，诊断为2016年月日 临床情况 患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率CT及支气管镜等相关检查后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。辅助检查：2016-07-12 血常规（五分类法）：白细胞计数 6.91×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比 63.5%；肝功能I+肾功能I+电解质I(血清)+肌酶谱+血脂全套：乳酸脱氢酶 191.36Iu/l，总胆固醇 5.66mmol/l；2016-07-12 一般细菌涂片检查(痰)：革兰染色 找到革兰阳性球菌；胸部CT、肺功能未见明显异常。5%葡萄糖注射液(直立式软袋）喜炎平注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠2016年月日 临床情况 患者自述有发热，咳嗽，上午及夜间较明显，伴明显咽部刺痛不适，无胸闷、胸痛不适。查体：T 37.8，双肺未闻及明显干湿性啰音。患者有发热，且刺激性咳嗽明显拟明日行支气管镜检查完善有无气道病变。继续观察。枸地氯雷他定胶囊0.9%氯化钠注射液吸入用布地奈德混悬液盐酸氨溴索注射液 药物治疗监护 1、枸地氯雷他定胶囊 2016年月日 临床情况 患者自诉咳嗽较前已有所缓解，但仍有少量咳痰，晨起痰中带有少量血丝，无发热、胸闷等不适。查体未见明显新发阳性体征。辅助检查：2016-7-18 支气管镜检查：镜下所见大致正常；2016-7-15口呼气一氧化氮测定报告单：呼吸NO浓度均值 14ppb；肺功能：肺残气容积占预计99.5%，肺弥散功能减退；肺活量在正常范围内，最大通气量中度减低。今罗俊明主任医师看过病人后表示，患者目前咳嗽症状基本缓解，当前治疗有效，考虑其仍有咳痰，故停止雾化吸入；完善痰涂片检查发现痰内有细菌，考虑感染引起支气管炎可能性大，故继续抗感染治疗。继续观察病情变化。卡络磺钠氯化钠注射液5%葡萄糖注射液(直立式软袋）喜炎平注射液0.9%氯化钠注射液吸入用布地奈德混悬液盐酸氨溴索注射液0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）小牛血清去蛋白注射液晨起痰中带有少量血丝卡络磺钠氯化钠注射液痰涂片检查发现痰内有细菌2016年月日 临床情况 患者自诉咳嗽较前缓解，无咳痰及发热，胸痛等不适，饮食、睡眠及大小便可。查体：神情，双肺呼吸音清，未见干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软、无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者目前症状基本缓解，病情控制良好，故今日出院。氨茶碱缓释片、可待因桔梗片、枸地氯雷他定药 物 治 疗 总 结 哌拉西林钠他唑巴坦钠卡络磺钠氯化钠注射液12日使用喜炎平注射液可待因桔梗片吸入用布地奈德混悬液盐酸氨溴索注射液患者症状基本缓解，病情控制良好，布地奈德混悬氨茶碱缓释片一片每日2次可待因桔梗片2片每日3次枸地氯雷他定每晚一次。可待因桔梗片注意