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上海市专科医师规范化培训 基地申报表 医院名称： 申报专科： 申报日期： 上海市医师协会 2014 年5 月 上海市专科医师规范化培训基地申报表 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以学科为单位。鉴于本次申报学科较多,一家 医院如拟申报多个学科的培训基地时，除本总表中的“表2”“表3”每个 申报基地均需填写外，其余部分每家医院只需填写一份即可。申报表内容 应详尽、属实，不漏填。 2.表2 的《各学科专科医师培训基地情况表》，请填写与申报基地相 对应的《**专科基地情况表》。 3.表3 中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.符合条件的医院独立申报的，请填写表1～4 和表6；一家医院申报 多个培训基地的，每个基地均应填写并打印表2～3。联合其他医院申报的， 由牵头医院填写表１～6；联合医院不能再独立申报该专科，也不能再与其 它医院联合申报该专科。此处牵头医院指承担主要培养任务并牵头申报的 医院，联合医院指提供部分培养条件的医院。 5.每家联合医院应分别填写一份《上海市专科医师规范化培训基地申 报表》的表2，并在封面的“申报专科”一栏注明“联合申报”字样。联合 申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 6. 本次培训基地的申报学科为：眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科、 康复医学科、急诊科、放射科、超声医学科、核医学、检验医学科、临床 病理科、小儿外科等12 个临床学科和儿童口腔科、口腔正畸科、口腔颌面 外科、口腔修复科、牙体牙髓科、牙周病科、口腔预防科、口腔粘膜病科、 口腔种植科等9 个口腔学科，以及结合临床工作实际情况将去年开展的儿 第 - 2 - 页 共 9 页 上海市专科医师规范化培训基地申报表 科专科医师规培分设为新生儿科、儿童保健科/发育性行为儿科、小儿肾脏 科、小儿消化内科、小儿风湿免疫科、小儿感染科、小儿呼吸科、小儿内 分泌遗传代谢科、小儿神经内科、小儿心血管内科、儿童血液肿瘤科、小 儿重症医学科、普通儿科等13 个亚专业学科，共计34 个学科。 7.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 8.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申 报单位自留底稿。 9.上海市《专科医师培训基地标准细则》、《培训基地申报表》和《各 专科基地情况表》均可在上海市医师协会网站 “下载专 区”及首页“住院/专科规培”专栏中下载。 第 - 3 - 页 共 9 页 上海市专科医师规范化培训基地申报表 表1. 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话（手机） 传真 1.医院资质： （在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 □ 专科医院 □ 教学医院 □ 其他： 医院级别 三级 □ 二级 □ 一级 □ 其他： 医院性质 公立医院 □ 民营医院 □ 私立医院 □ 其他： 经营方式 营利 □ 非营利 □ 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年手术量： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 总手术例数： 次 手术名称： 手术量（台） 手术名称：