我的VATS肺叶切除术后最佳护理方式不要漏掉你不必做的.PDFVIP

我的VATS 肺叶切除术后最佳护理方式：不要漏掉你不必做的 Robert McKenna, MD Slide 1 我在本科的时候不仅完成医学预科的学业，还兼修了商务会计，后者让我在理解工作中的非手 术因素方面获益良多。我们所接受的培训帮助我们有兴致地探索正在从事的工作，但我总是因 这方面的培训不够全面而烦恼。时至今日随着奥巴马医改的推行，这一点变得格外重要。 Cedars 是一家非营利性医院，两年前还能盈利1.5 亿美元，但是去年，他们承受了非营利性利 润由1.5 亿美元骤然下降至1.4 亿美元的阵痛。故而在去年，医院管理层将日常花费削减了1.5 亿美金。目前我们的胸外科还没有受到影响，但是我们需要关注所有材料，我认为作为一名医 生，在工作中同时关注经济和业务的因素是很重要的。 Slide 2 我是两家公司的讲师团顾问，但这与我要发表的演讲无关。 Slide 3 作为医学生在内科轮转时，带教医生们会给到我们一个症状，并让我们给出5 个可能的诊断， 继而通过你所做的检查去确定或排除相关诊断直至确诊。这种一点儿也不考虑临床判断和病情 检查经济型的做法，快把我弄疯了。 Slide 4 两周前在我不当班时的那个周末，重症监护室医生开出医嘱：连续3 天的常规胸片检查，连续 3 天的血液常规，连续3 天的血钙镁磷检查，以及两项凝血检查。我火了！周一早上6 点45 分，我让他们逐一解释开具的检验单，在我看来我们开出的完全不合适和不必需的单子所造成 浪费实在巨大。 Slide 5 就在两三年前，我们开始探索肺叶切除术后快速康复，因为我想我们正置身于一个成本紧缩和 绩效工资的时代，这个想法在两三年前成为现实，而在当前的奥巴马医疗环境下更是如此，这 种情况大约会保持30 年。我们做VATS 肺叶切除术比传统开胸肺叶切除术减少几百美元的支 出，他们能更好地检测并处理这些数据，并为我们有质量的措施和更好的表现支付更多费用。 因此我认为，我们监测自己的结果并完善治疗方案以减少付出的医疗成本是极其重要的。 Slide 6 因此现在，常规术后胸片并不是我们该做的，这意味着在苏醒室不必做常规胸片，在肺叶切除 术后拔除胸腔引流管的病人不必做常规胸片，我们不必医嘱常规的术后化验检查。而当病人发 热时则需要做常规检查，当病人的胸腔引流量大于正常时需要医嘱血常规检查。如果患者出现 心房颤动，你一定要检查血钙及血镁水平。但在一般情况下，不必开化验检查或胸片的医嘱。 Slide 7 让我们来看看肺叶切除术病人，他们一年后的病情状况，年龄范围是46 岁到95 岁。 Slide 8 43% 的患者年龄≥70 岁。 Slide 9 并发症发生率，没有太多的并发症，但282 例患者中有8 例出现肺持续漏气，房颤罕见。 Slide 10 这里列出了我们所做的不同切除术式。 Slide 11 这是我们所做切除手术对应的诊断。 Slide 12 病人的住院时间非常理想。 Slide 13 因此我们分析了并发症发生率，发现没有那么多需要进行术后实验室检查或胸片检查的并发 症。 Slide 14 无讲解。 Slide 15 只有不到4% 的患者需要输血，另外，尽管没有进行常规术后实验室和术后常规胸片检查，282 名患者中只有2 名再次入院，1 名是因为出院后一星期出现短暂性脑缺血发作，另1 名是因为 皮下气肿。 Slide 16 包括再次入院的患者在内，没有需要留置胸腔引流管的患者。我们做了胸片检查，但未发现气 胸，因此仅采取皮下置管以处理皮下气囊。 Slide 17 我们得出的结论是肺叶切除术后常规使用ICU 不是必需的，同时肺叶切除术后的常规实验室 和胸片检查也不是必需的。 Slide 18 我认为将流程落实到位对于减少住院时间是重要的，还不会在发病率和死亡率上付出代价。 Slide 19 同时，留意我们所做的每一件事的成本也很重要。我有个搭档老喜欢趁我不在的时候用生物 胶，可一剂就要800 美元，所以在对待此类成本的时候我们要格外慎重。 Slide 20 了解循证医学并明白那些是我们该做的很重要。这是在2010 年发表的一篇生物胶的文章，胸 腔引流量从873 ml 下降到了534 ml，下降幅度是300 ml，还不错。术后漏气的发病率从78% 下降到了30%，但应用生物胶的患者住院时间和对照相比并没有差异。因此，能降低引流量诚 然不错，我也想在明天更多关注像生物胶的几种材料，以及讨论相关并发症，但循证医学数据 并不支持生物胶的常规使用。 Slide 21 那么胸腔留置管的处理如何？我们能否做一些有助于减少住院时间的引流措施？ Slide