黄进宇,主任医师,医学博士。杭州市红十字会医院心血管内.ppt

高血压合并心衰的处理 杭州市红十字会医院 黄进宇 老年高血压患者降压获益与风险 心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条 高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变 高血压→心脏功能障碍→心脏病死亡 心血管事件链 心脏功能不全的神经内分泌模式 神经内分泌对心血管重构的作用 神经内分泌的活化大大加速重构的进展 以下介质在心力衰竭患者中显著升高 血浆去甲肾上腺素 肾素活性 血管紧张素II 利钠肽（ANP，BNP） 内皮素-1水平 心力衰竭患者预后的独立危险因素 治疗 1.控制血压 2.高血压合并慢性心衰的一般治疗 3.急性心衰的治疗要点 2009年AHA 一般治疗 去除诱发因素，监测体重，调整生活方式（限钠 、限水、营养和饮食、休息和适度运动），心理和精神治疗，避免使用的药物（非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂、 皮质激素、Ⅰ类抗心律失常药物、大多数CCB、“心肌营养”药） ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物 1. 利尿剂 2. RAAS系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 3. ? -受体阻滞剂 4.洋地黄 5.治疗室性心律失常和预防猝死 利尿剂 所有心衰患者有液体潴留的均应给予利尿剂。 利尿剂必需最早应用。应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现。 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。 利尿剂 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 RAAS系统抑制剂 ACEI ： ACEI需终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。 ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。 RAAS系统抑制剂 ARB： ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 醛固酮受体拮抗剂 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 β受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极小剂量开始。每2～4周剂量加倍。 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。 β受体阻滞剂应用时需注意监测： ① 低血压② 液体潴留和心衰恶化。③ 心动过缓和房室阻滞 地高辛 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 地高辛不主张早期应用，不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 神经内分泌抑制剂的联合应用 βB + ACEI 优于任一单用 (SlovD, CIB