四川省三级职业病医院评审标准实施细则（2013年版）.PDF

四川省三级职业病医院评审标准实施细则 （2013 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系， 促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会 职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为加强行业 监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级职业病医院评审标准实施细则（2013 年版）》适用于三级职业病医院，其余各级各类职业病医 院可参照使用。 本细则共设置 7 章 68 节 335 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 68 节 335 条 626 款标准，用于对三级职业病医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 53 项。 第七章共 5 节 28 条监测指标，用于对三级职业病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级职业病医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有 ★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需 要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三、评审表述方式 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 29 31 3 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 28 160 375 33 第五章 护理管理与质量持续改进 5 28 49 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 68 335 626 53 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ- 良好 1 / 201 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符 合“Ｂ- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan, Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量 管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未