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中华邮政股份有限公司邮政简易人寿保险恢复契约效力申请书
98-06-61-26A 核准日期及文號:95 年4月 19日金管保二字第 09400184310號函
第一聯
102 年1月 25日依 101 年12月 28日 金管保壽 字第 10102557951號 令修正
中華 郵政股份有限公司郵政簡易人壽保險恢復契約效力申請書
申請日期: 年 月 日 經辦局
保單 保險 種類 保險 要保人
號碼 種類 代號 金額 元姓 名
附約保險種類 附約種類代號 附約保險金額 /日額 停效前最後
年 月
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 元 2. 元 3. 元 繳費年月
姓名 出生日期 年 月 日 身 分 證
統一編號
被保
被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明請勾選( ) ?□是,□否如勾選是者,請提供。
險人
職業代號: 職業分類:第 類(職業及兼職如有異動,本公司將自動更新契約職業類別代號 )
一、職業: 工作內容(含兼職 ) : 身高: 公分,體重: 公斤
二、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或請勾選 八 、過去二年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、請勾選
用藥? □是□否 診療或用藥?
三、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接 □是□否 (一)高血壓症(指收縮壓 140 mmHg舒張壓 90 mmHg 以 □是□否
受其他檢查或治療?(亦可提供檢查報告代替回答 ) 上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風
被 濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。
四、過去一年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診 (二)腦中風 (腦出血、腦梗塞 ) 、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦 □是□否
療或用藥?
動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能
(一)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 □是□否
障礙 (外表無法明顯判斷者) 、巴金森氏症、精神病。
(二)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟 □是□否
保 (三)肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。 □是□否
炎。
(四)肝 炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT 、GOT 值 □是□否
(三肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。) □是□否
(四)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。 □是□否 超過 40IU/L 以上)。
(五)痛風、高血脂症。
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