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胸膜膜外及肺切切除术 Daviid J. Sugarbakker, MD Slidee 1 未讲解。 Slidee 2 我没没有利益冲突声明。 Slidee 3 今天天，我想谈谈胸膜外肺切除除术，不是从从标准技术的的角度来讲，但我将提到一些如何快速速施行 手术术的技术要点，在我们的经经验中这是降降低发病率和和死亡率的关关键。目前我们实施该手术术的死 亡率率在 3%到 4%%之间。左右右两侧存在一一些微妙的差差异，但对降降低术后并发症很有帮助。此外， 该手手术的其他方面也已在逐步步发展演化———这一手术术在本院非常常动态化，它的改善基于我我们所 认识识到的死亡/发发病原因。今今天我将试着阐阐述其中一些些内容。在布布里格姆，我我们总是要求求住院 医师师在手术室的白板上简要写写下手术的110 个步骤。我我不打算阐述述所有内容；它会让你对对整个 过程程有所了解。在降低任意手手术的并发症症发病率/死亡亡率方面，尤尤其在教学医医院，让住院医师 清楚楚各项手术的10 个步骤是是非常有帮助的。不论是纵纵隔镜检查还还是食管切除除术等，我都都要求 他们们将其浓缩到不超过10 个个步骤中。 Slidee 4 首先先，我要将这种手术和去皮皮胸膜切除术术做一比较。为了实现肉肉眼上的完整切切除，我们中中的大 多数数人将面对一项或这些手术术中的其他手手术。这是间间皮瘤治疗中中去皮胸膜切除术和/或胸膜外 切除除术的目标。没有人建议你你切除全部微微观病变部位位。在较低的的发病率/死亡亡率下，它与我们 今天天听说过的许多其他手术一一样合理，特特别是T4 病变变。对于高度度选择性患者者，我们目前前的5 年存存活率为 20%%至 30% 。在在这种特定的的手术中，我我想指出一些些要点：你已经完成了腔壁壁切除， 现在在正在开始内脏胸膜切除术术。我们称这这为门索。通通过这项操作作可以显著减少出血量。 Slidee 5 进行下一步操作时，你会发现出血减少。如果在胸膜切除术过程中发生大量出血，令肺充气， 那么你会惊讶为何几乎立即能看到薄壁组织出血显著减少。 Slide 6 我们就是这样开始胸膜切除术的。此处是相当厚的肿瘤，在我们的经验中这种肿瘤正变得不那 么常见。大多数患者在更早期就得到确诊。大众对间皮瘤的认识度变得越来越高。打开肿瘤袖 口，然后开始顶端剥离。许多人一片片地剥下肿瘤，就像他们做胸膜切除术那样，但我发现如 果保持冠部完整，你就会获得通过钝性剥离切除肿瘤的表面空间，并且如果你保持指甲处于该 平面中，会感叹在这种条件下操作胸膜切除术是多么迅速。 Slide 7 再次肺门处打开切口，这使得我能够在第一步操作中向上移动。 Slide 8 然后开始以相同的方式剥离，保持肿瘤外膜完整，以便继续这一步骤，而不像原来那样看着肺。 现在进行这一步取决于疾病的程度，但在本院这是针对一般患者的标准方案。 Slide 9 无讲解。 Slide 10 对于绝大多数患者，你不能在未切除隔膜的情况下切除肺和腔壁胸膜。本院约60%的病例需要 切除隔膜。但在无胸膜受累的情况下，有时可以将一些隔肌留在肺和肿瘤的另一面，以便保留 隔膜的完整性。我们的已发表数据显示，如果可以保留隔膜完整，术后发病率将大大降低，特 别是当可以保留隔膜神经时（尽管并不总是能这么做），这取决于肿瘤的侵入状况。 Slide 11 无讲解。 Slide 12 关于隔膜的切除，此处大家看到的是撕脱技术。当我初次开始时会切开隔膜，但出血相对较多。 无论你进行的是去皮胸膜切除术还是胸膜外肺切除术，沿胸内筋膜的原始胸膜表面上可出现明 显的失血。所以，我们已经转为使用撕脱技术，在这一技术中，我们插入手指，非常轻柔但持 续地拉动，你将会看到隔膜随着连接隔膜到胸壁的韧带开始脱离。这一过程中基本不出血。直 至开始处理心包膜的内面之前，都没有进入任何横隔膜血管。 Slide 13 无讲解。 Slide 14 此处显示了隔膜重建。我们已逐步进展到这种技术，在这一技术中拉动两条缝线，通过隔膜补 片放置缝线，并将其拉出这些纽扣。将两条缝线穿过同一个孔，并在 Gortex 纽扣上将其打结。 这可以预防隔膜补片上形成疝。我曾经有位病人，是来自路易斯安那州的卡车司机，每次咳嗽 的时候，无论我做什么都会造成疝的脱出。而使用这项技术，形成疝非常罕见。在我们的经验 中（大约是350 个病例），还没有发生过1 例疝形成。我们发现非渗透性补片会有所帮助；它 能防止腹水的快速注入。当对侧隔膜下降时，如果你拥有渗透性补片，液体就会出现在手术侧， 推向纵隔膜，这会造成呼吸功能失调的循环，因此需要重新插管。显然，放入一根胸管，引流 液体，可以打破这一循环