第七章_多发性肌炎和皮肌炎#范例.doc

第七章 多发性肌炎和皮肌炎 王侠生 多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一组以特发性炎症性肌病为特征的自身免疫性结缔组织病，前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具特征性皮肤表现，常又称皮肤异色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)。 本病较少见，女性发病多于男性，女与男之比约为?２：１。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1.9/百万，其发病年龄以5~14岁为主，平均年龄6.8岁；在成人，发病年龄以40~60岁为主，其平均发病年龄男性比女性为迟。本病亦可发生于婴儿。在我国，近来亦有不少研究报告，似乎表明本病有增多趋势。 【病因与发病机制】 尚不清楚，但机体的免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等均可能与发病有关。可以认为是在具有免疫遗传素质个体中由于各种环境因素的相互作用，最终导致疾病的发生。 （一）免疫学异常 许多DM/PM患者均存在循环自身抗体，有些被称为“肌炎特异性自身抗体”（MSAs）。大多数MSAs是直接针对胞浆抗原，其中较常见的是抗tRNA合成酶抗体，特别是抗histidyl tRNA合成酶抗体（又称抗JO-1），而JO-1产生与HLA-DR3有关。其他MSAs还有抗PL-12、抗Mi-2、抗PL-7、抗SRP等。患者中发现的抗核抗体有抗RNP、抗Ro、抗La、抗着丝点、抗SCL-70、抗PM-1、抗ku等。在伴发肿瘤的患者血清中测出抗自身肿瘤的补体结合抗体。约70%患者血清中可测出免疫复合物。患者骨骼肌血管壁上显示IgG、IgM及/或C3颗粒状沉积，特别是在儿童皮肌炎患者。有研究提示PM可能是由于淋巴细胞介导的超敏反应所致，在肌肉内发现大量T淋巴细胞浸润，而血液中抑制性T细胞/细胞毒性T细胞明显减少。淋巴细胞刺激试验显示患者的淋巴细胞对肌肉抗原的反应增强，其反应指数与临床活动性相关。显然，在DM/PM存在不同的异常免疫机制，有发现在非坏死性肌纤维中细胞浸润主要呈现管周性，B细胞多于T细胞，CD4/CD8增高；而在血液中DR细胞及B细胞（CD20+细胞）增加，而T细胞（CD3+细胞）减少。这些发现提示体液免疫机制在DM/PM发病中起到一定作用。 （二）病毒感染 病毒，特别是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的病因因素。在一些肌炎患者发现与Coxsackie Aq病毒有关，在儿童DM/PM患者已发现其发病与先前的Coxsackie B病毒感染有明显关系，并已发现抗Coxsackie病毒滴度增高。电镜观察发现在患者的皮肤及肌肉血管壁存在类似副黏病毒的管状内皮性包涵体，但组织培养及血清试验尚未证实副黏病毒的存在。也有人报告在DM中发现小核糖核酸病毒样晶体。 在儿童DM患者，发病前常有上呼吸道感染史，抗链球菌“O”值增高，提示感染免疫反应的存在。 （三）遗传因素 一些研究强调了遗传因素在炎症性肌病发病中的重要性。几乎50%DM/PM患者具HLA-DR3表型，且总是与HLA-B8相关联，并且最常见于JO-1抗体阳性患者。但在肌炎及抗JO-1抗体阳性患者中HLA-DR52可高达90%以上。临床上，已报告单卵孪生中同时患有DM，患者的一级亲属中出现高百分比的抗核抗体，均提示本病有基因遗传倾向。 （四）其他 恶性肿瘤、肌肉过度劳累、精神压力及药物等亦可成为肌炎发病的诱因。 【病理】 （一）肌肉改变 病变主要发生在横纹肌，有时也可见于平滑肌和心肌。肌肉广泛或部分受侵害，肌纤维初期呈肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增加，肌纤维分离、断裂。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、颗粒状、空泡状等变性，有时甚至坏死，有时可见钙质沉着。间质示炎症性改变，血管扩张、内膜增厚、管腔狭窄，甚至栓塞，血管周围有淋巴细胞伴浆细胞和组织细胞浸润。 有学者认为DM最特征性的病理改变为肌纤维的萎缩，横断面上往往见肌束边缘的肌纤维直径明显缩小。 （二）皮肤改变 在初期水肿性红斑阶段，可见表皮角化，棘层萎缩，钉突消失，基底细胞液化变性，真皮全层黏液性水肿，血管扩张，周围主要为淋巴细胞浸润，有色素失禁。在进行性病变中，胶原纤维肿胀、均质化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪组织黏液样变性，钙质沉着，表皮进一步萎缩，皮肤附件亦萎缩。 【临床表现】 本病多数呈缓慢起病，少数呈急性或亚急性发病。皮肤和肌肉受累是导致本病的两组主要症状。皮损往往先于肌炎数周至数年出现。在DM有人将皮损发生后2年尚无肌炎出现者称之为无肌病性皮肌炎(amyopathic DM)。DM/PM起病时有时可伴全身不适、发热、头痛、关节痛等，约10%成人患者可有雷诺现象。 （一）皮肤症状 本病的皮肤损害多种多样，有的具有一定特异性，对诊断有帮助；有些表现提示伴发内脏恶性肿瘤的可能；有的与预