2012EASL慢性乙型肝炎指南要点程序.doc

2012EASL慢性乙型肝炎指南要点??? 2012新版慢性乙型肝炎指南是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。 ?????? 乙肝自然史分5阶段：1、免疫耐受期。2、HBeAg阳性免疫激活阶段。3、非活动性HBV携带阶段。4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。5、HBsAg阴性阶段。 ????? EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？2、治疗目标和终点？3、应答的定义？4、一线治疗药物的最有选择？5、治疗应答的预测？6、耐药的定义，如何处理耐药？7、如何进行治疗检测8、什么时候应中断治疗？9、特殊人群如何治疗？10、当前为解决的问题？? ?????? 指南正文：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？?????? 首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。?????? 1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。?????? 2）HBVDNA。WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。建议将copies/ml更换为IU/ml。?????? 3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。?????? 4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。2、治疗目标和终点？?????? 目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。?????? 终点：理想终点是HBSAg消失，现实终点是持续病毒学阴转。?????? 1）E抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失，即使没有表面抗体出现，也将获得长期缓解。?????? 2）持续病毒阴转，生化学应答，E抗原消失，抗体持久出现，多数患者也将获得长期缓解。?????? 3）在长期抗病毒治疗后，持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。3、应答的定义？?????? 应答分为生化学，血清学，病毒学，组织学应答。应答对于药物也分为两部分，一个是干扰素，一个是NAs。?????? 干扰素：生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年，每3个月1次，部分病人应随访2年进一步确定是否发生持续应答。血清学应答是E抗原阳性转为抗体阳性，表面抗原转为表面抗体。病毒学应答是治疗后6个月HBVDNA 2000 IU/ml.，并且停药后维持6到12个月。持续病毒学应答至少在停止治疗后HBVDNA 2000 IU/ml.持续12个月。?????? NAs治疗：1、原发无应答指治疗后3个月HBVDNA相对基线下降 1 log10 IU/ml。2、病毒学应答指HBVDNA低于检测线，每3-6个月检测一次。3、部分应答：治疗6个月HBVDNA下降大于1 log10 IU/ml。4、病毒学突破：HBVDNA水平较治疗最低点升高1 log10 IU/ml。5、HBV对NA抵抗（耐药）6、NA停药目前还没有通用的实践数据。少数病人可停药，停药定义同干扰素。?????? 组织应答：完全应答：病毒学应答加上HBsAg 消失；部分应答：HAI 积分下降2分以上。4、一线治疗药物的最优选择？?????? 治疗指征：HBVDNA 2000 IU/ml,ALT不正常，严重肝脏疾病。?????? 免疫耐受病人：?????? E抗原阳性：年龄小于30，ALT正常，高病毒载量，无HCC和肝硬化家族史，无肝病证据的患者可不治疗或活检，但应3-6个月随访一次，30岁以上，有HCC和肝硬化家族史应考虑活检或治疗。?????? E抗原阴性：ALT正常，病毒载量在2000~20,000 IU/ml，无肝病证据，不治疗或活检。但须密切随访3年，3年后应按非激活CHB患者一样随访终身，无创评价肝硬化程度。?????? 在大多数欧洲国家PEG-IFN-2b及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。其他NA及干扰素的临床研究见表2、表3。这些药物目前没有进行头对头研究。?????? PEG-IFN-2a治疗6个月后12个月时HBsAg 消失率在 3%，3年时增加到