遏制冠心病向ACS转化教案.ppt

* 由于不稳定斑块的存在，慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换。 这是因为首先慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征本身就是一种疾病的两种不同临床表现，他们统称冠状动脉粥样硬化性心脏病，只是动脉粥样硬化炎症反应的急性与慢性状态的阶段性表现。当炎症反应活跃时，斑块变得不稳定破裂，此时由慢性稳定型冠心病变为急性冠脉综合征需PCI治疗；经过对ACS或PCI术后患者的治疗，活跃的炎症反应渐趋稳定，患者又进入慢性稳定期。 斑块破裂是稳定型冠心病患者容易发生ACS的病理基础，因此遏制稳定型CHD向ACS转化，需强化他汀治疗，稳定斑块，减少斑块破裂风险。 * * 就他汀对斑块的作用而言，阿托伐他汀拥有最多的证据，包括ESTABLISH、REVERSAL、ASAP、ARBITER和刚刚在2007年ACC年会上公布的日本研究。这些影像学研究所使用的检测手段既有IVUS，也有CIMT。同时更为重要的是，阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物，这些阳性药物对照研究均一致性的提示，阿托伐他汀能稳定逆转斑块。事实上，要在阳性药物对照研究中获得阳性结果并不容易，所以阿托伐他汀的这些证据显得弥足珍贵。 研究显示，立普妥常规剂量（20mg/日）即可稳定逆转斑块。 GAIN 研究是一项多中心、随机、开放研究，共入选131名冠心病患者，随机给予立普妥20－80mg治疗或常规治疗，随访12个月后，使用3D血管内超声测定斑块体积和斑块回声变化，结果显示，立普妥平均32.5mg/天，使斑块的高回声指数增加42％，显著大于常规治疗，P=0.021。这说明，立普妥组斑块内部高回声成分增加，脂质等低回声成分减少，这种改变可能使斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。 ESTABLISH 研究为一项随机、对照研究，共入选70名ACS-PCI（PCI：经皮冠脉介入治疗）术后患者，随机给予立普妥20mg/日或常规治疗。随访6个月，使用血管内超声（IVUS）评估其冠脉斑块体积的变化。结果显示，立普妥 20mg使斑块体积减少13.1%（P0.0001)，显著逆转了动脉粥样硬化的进展，常规治疗组斑块体积增加8.7％（P=0.0276），动脉粥样硬化仍在进展。 * * 价值医学在临床治疗方面的意义尤为突显。如何选择疗效更好、安全性更好、更经济的药物，是广大患者和医生普遍关心的话题。 例如他汀药物，是一种临床上常见的心血管药物。他汀类药物有多种。但是同样是他汀，也都能降脂，那么其对于预后的价值是否也相同？ 马克吐温曾说过：再好的假设也要证实。因此，只有通过各种基础和临床研究结果的比较，才能看出不同他汀的预后价值的差异 。 * ASAP研究发现阿托伐他汀使LDL-C降低9%，可显著延缓颈动脉内膜增长速度。 将ASAP研究同ENHANCE研究比较： ASAP结果显示，阿托伐他汀80mg可以使动脉粥样硬化斑块负增长，同样是更多降低LDL-C，但对颈动脉粥样硬化病变进展的影响却是有显著差异的。 由图可见，两个研究的治疗组入选患者胆固醇的基线水平、治疗后LDL的下降幅度极其相似，但是从ENHANCE研究结果分析可以得出：在其治疗组LDL下降的56％中有17％是依折麦布作用的结果，并非如ASAP研究的治疗组LDL下降52％完全由阿托伐他汀作用，由此分析ASAP研究中治疗组成功逆转斑块除了他汀降LDL的作用外，他汀的多效性可能也起了较大的作用。所以，LDL-C的降低不仅需要关注降幅，还需关注降低的途径。 正如前面我们介绍证据时所看到的，只有阿托伐他汀具备早期获益的特点。 下面我们就来看看阿托伐他汀独特的分子结构与药代动力学特征是如何导致它突出的多效性的。 阿托伐他汀包含了他汀类药物共同的二羟基庚酸基团，但除此以外，它的化学结构中包含的吡咯环共价结合于多芳香结构链，而芳香环可使循环中生成羟基化活性代谢产物，这是阿托伐他汀所独有的。 这种代谢产物对HMG-CoA还原酶的抑制活性与母化合物相等，因此阿托伐他汀有更长的半衰期，能达到20－30小时。同时，这种代谢产物还可以直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成。 阿托伐他汀的这些作用可以解释其有别于其它他汀，可以在较短时间内减少临床事件的原因。 * 立普妥卓越的临床获益，其中的重要原因之一源于它能够提供卓越的降LDL-C疗效。 这是不同剂量他汀降LDL-C幅度比较，该数据来源于对164项他汀类药物研究的荟萃分析。从表中可以看到，立普妥20-40mg使LDL-C下降幅度超过40%，可满足强化降脂需求。而且，立普妥的降LDL-C疗效是其它他汀未能超越的。辛伐他汀和洛伐他汀需要80mg才能使LDL-C降低40%以上，普伐他汀及氟伐他汀在其推荐剂量范围内不能达到降低LDL-C超过40%的强化降脂需求，瑞舒伐他汀在中国批准使用的最大剂量为20mg，