14-黄齐兵-双侧小脑幕切迹疝病人的救治.ppt

脑室腹腔分流术后 谢谢！ 让病人得到及时、完美的救治 是每位医护人员的责职! 1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压，此后一个多世纪的临床研究证明，去骨瓣减压术能显著减低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织血压分压，随着不断发展，去骨瓣减压术有了长足的进步。 尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateral decompress craniectomy，BDC），BDC由Miyazakin在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。BDC能扩大颅内腔容积，使脑组织有膨胀的空间，降低颅内压，解放受压脑组织。 * 2009年Park等研究证实采用标准外伤骨瓣减压术联合颞肌切除术，术后（3.2±1.5）d采用CT体积测量方法得出膨出组织的最大体积可高达130-300ml，意味着与传统的标准外伤大骨瓣比较，联合颞肌切除术后颅内代偿容积可扩大至2倍，明显提高手术效果。 * 这么多治疗方案，如何选择？ 一线方案为常规处理，如出现ICP增高至20mmHg以上采取二线方案 被列为二线方案的原因，二线方案的操作方法，利弊，反弹问题，选择先后顺序？ 病 例 3 颅骨修补后 徐**，男，41岁，因“外伤后意识不清4小时”于2015.4.5入院。 PE:深昏迷，刺痛不发音、刺痛不睁眼、刺痛肢体无反应，GCS评分3分，头部可触及皮下血肿，右侧瞳孔直接6mm，左侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失，左耳流血，双肺呼吸音粗，四肢肌力0级。 病 例 2 现病史：患者4小时前因外伤后出现意识不清，具体情况不详，被120送至我院急诊室，双侧瞳孔散大，氧合下降至66%，左耳流血，心率降低至33次/分，并很快心跳呼吸停止，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏，患者经过5分钟的心肺复苏恢复自主心率，气管插管内吸出大量胃内容物，考虑误吸所致，并给予脱水及对症处理。 病 例 2 手术治疗 急症行硬膜下血肿清除术+双侧去骨瓣减压术+ICP探头置入术+心肺复苏术，临近手术结束时患者再次出现心跳停止，给予心肺复苏约10分钟，恢复自主心率。 病 例 2 甘露醇：ICP 15mmHg：250ml ivdrip q6h ICP在8-15mmHg：150ml ivdrip q6h 血钠：维持145-155mmol/L 10%NaCl 60ml Q6H微量泵持续崩注（10-15ml/h） 床头抬高30度 PaCO2 维持在32-35mmHg 维持脑灌注压在70-80mmHg左右（指南推荐50-70mmHg） 术后注意事项 一线方案 体位、头位：床头抬高30度，头中立位 镇静：力月西+芬太尼微量泵 体温：冰毯物理降温，目标36.5度 呼吸机：pCO235mmHg 血钠：10%浓钠微泵，目标155mmol/L CPP：亚宁定微泵，目标60-70mmHg …… ICP增高时，首先确定一线方案是否达标！ 二线方案 甘露醇：250ml 释放脑脊液：缓慢释放 pCO2：30mmHg，短时间应用 亚低温：32-34度 再次去骨瓣减压手术 …… 术后第1天：双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，ICP 7-10mmHg，刺痛肢体定位，生命体征平稳。血气示：PaCO2 35mmHg、Na146mmol/L。 术前误吸，存在肺部感染严重，且有脑脊液漏，存在颅内感染的风险高，应用稳可信及倍能治疗，并行气管切开。 镇痛镇静药：力月西+芬太尼 术后颅脑CT：右枕部硬膜外血肿增加 病 例 2 术后第1天 病 例 1 术后第3天 病例 2 术后第6天 术后第8天 术后第14天 病 例 1 术后3个月 病 例 2 颅骨修补后1周 颅骨修补后术后1月 苗**，女，38岁，因“外伤后意识不清2天”于2015.4.5入院。 PE:昏迷，刺痛不发音、刺痛不睁眼、刺痛肢体屈曲，GCS评分5分，双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失，枕部皮下血肿，左耳流血性液体，双肺呼吸音粗，四肢肌力II级。 病 例 3 受伤当时 伤后2小时 伤后6小时 伤后12小时 手术治疗 急症行颅内血肿清除术+双侧去骨瓣减压术+ICP探头置入术。 常规治疗 脱水、抗血管痉挛、营养支持、抗炎、营养心肌、呼吸机辅助呼吸、镇痛镇静等治疗，并行气管切开。 行颅脑CT（术后第2、5、8、10、13天） 病情好转，转康复医院 3个月后复查，并行颅骨修补术 病 例 3 病 例 2 术后第2天 术后第5天 病例 3 术后第8天 术后第10天 术后第13天 术后3个月 颅骨修补后 颅骨修补术后1月脑积水 血管内降温仪 体表降温仪 神经外科ICU高级配置 移动CT 重症医学理念的学习 5C证书（中华医学会重症医学专科