《有利于客户原则》QA.docVIP

“有利于客户原则”QA 一、重大疾病标准化定义制定的背景和意义 重大疾病标准化定义是由哪个机构制定的？ 答：重大疾病标准化定义是由中国保监会指导中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的。 为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？ 答：重大疾病保险经过了十多年的发展，现已成为市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。为了解决这一问题，保护消费者权益，在中国保监会指导下制定了重疾标准化定义，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。 行业统一的重疾定义颁布实施后，将会对行业发展及市场产生哪些影响？ 答：使用行业统一的重疾定义，一方面，有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新。 此次标准化主要对重大疾病定义进行了规范？ 答：此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病。 我公司重疾定义标准化后的新产品何时上市？ 答：将于7月初正式上市销售。 此次重大疾病定义标准化之后，重大疾病责任范围发生了哪些变化？ 答：与原重疾定义相比较，新重疾定义整体变化不大，但表述更加清晰、严谨、准确 注意，对于购买了标准化重疾定义产品的客户不适用有利于客户原则。 当客户发生保险事故时，哪些情况下可以获得理赔，那些情况下是适用“有利于客户原则”而获得理赔的？ 答： 当购买了老重疾产品的客户发生保险事故有两种情况可以获得理赔： 发生的保险事故符合老的重疾定义，客户可以获得理赔； 发生的保险事故不符合老的重疾定义，但符合标准化重疾定义，客户可以获得理赔； 其中，第二种情况是因为使用“有利客户原则”而获得的理赔。 总体而言，客户发生的保险事故与老重疾及标准化重疾定义对比会产生四种情况，在这四种情况下，客户的理赔情况见表一。 表一： 老重疾定义 标准化重疾定义 是否可以获得理赔 一致 一致 可以 一致 不一致 可以 不一致 一致 可以 不一致 不一致 不可以 平安对老客户特别推出的“有利于客户原则”，我以前购买的是10种重大疾病的产品，现在是不是可以享受到标准定义25种重大疾病的保障了？ 答：不是的， 客户老条款所蕴含的重疾种类数并不因为“有利客户原则”而发生变化，只是相对应的某项重疾，其定义之间在理赔时可以按照有利于客户的原则处理，如果您感觉以往购买的重疾种类保障不够，可以考虑再投保新的重疾保险产品。 我以前购买的老重疾产品，有的重大疾病并没有纳入到新的“标准定义中”理赔时如何处理？ 答：如果老条款重疾项目无对应的“标准定义的”，我们仍将按照老条款的约定进行理赔操作。 我以前申请了重大疾病保险理赔，但是被公司拒付了，这次重疾标准定义公布后，公司是不是可以赔付了。 答：您好，非常抱歉，应该说以往公司的条款无论在标准定义公布前还是公布后，都是合法有效的，我目前能给您的回答是：对于既往已经结案的理赔案件，不会因为此次重大疾病标准定义的公布而改变过去的理赔结论。当然，如果您对按照您以往条款而拒付的理赔结论有任何疑问，您可以随时同我公司的理赔部门沟通，他们会给您更加详细的解答。 “有利于客户原则”涉及的疾病有哪些？ 答：涉及的疾病有两类 与条款现有疾病名称相同的疾病 名称不同但实质内容相同的疾病。另外，没有相对应的新定义的疾病则仍采用老定义。 详情见表二： 老条款重疾定义名称 标准重疾定义名称 新定义相对老定义变化 癌症 恶性肿瘤 扩大 恶性肿瘤 心肌梗塞 急性心肌梗塞 扩大 急性心肌梗死 急性心肌梗死或急性心肌梗塞 脑中风 脑中风后遗症 无明显变化 肝病末期 慢性肝功能衰竭失代偿期 无明显变化 冠状动脉搭桥术