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机械通气模式的特点和临床选用 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 生理学目的 维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合 维持适当的肺容积 吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系 调控合适的(减轻)呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳 避免并发症(新的通气策略) 机械通气时的重要参数 压力、流量、容量、时间、撤换方式和阈值(灵敏度)、FiO2等。 不同的通气模型的重要区别是: 每一个吸气过程中主要的调控的参数是压力还是流量? 吸气—呼气转换的机制 主要调控参数是手动还是自动调节? 目前常用通气模式 容量控制(CMV;A/C) 同步间竭指令通气(SIMV) 压力控制(PCV) 压力支持(PSV) 持续(或呼气末)气道内正压 ( CPAP或PEEP) 混合使用如 SIMV+PSV 较新的通气模式 容量支持(VS)/适应性支持通气(ASV) 压力调控容量保证(转换)(PRVC)/APC, AutoFlow, Flow Sync, Adaptive Pressure Ventilation (APV), Volume Control Plus (VC+) and Pressure Control Volume Guarantee (PCVG). 压力增强(pressure Augmented Venntilation)/容量保证压力支持(VAPS) 按比例辅助通气(PAV)/膈肌肌电图同步通气(NAVA) 双水平气道内正压(BIPAP) / 气道压力释放(APRV) 闭环通气(NAVA,ASV,PAV等) 不常用的通气模式 高频喷射 / 振荡通气 气道内吹气(冲洗) 分侧肺通气 体外膜氧合 液体通气 胸外负压通气 机械通气中的新概念 反比通气 肺开放(防止肺萎陷)/肺保护通气策略 允许性高碳酸血症 俯卧位通气 新的通气模式主要解决的问题 容量控制通气(A/C,同步或控制) 需要设置的参数:潮气量、吸气时间(或流速)、呼吸频率 优点(特别适合在充分镇静的患者) 通气量保证 可以完全替代自主呼吸 缺点(特别不适合在自主呼吸强的患者) 设置固定(除了呼吸频率可变外)与患者的通气需求的变化不一致 容易出现人机不同步或对抗 充分镇静与否的比较 不充分镇静 (保留自主呼吸) 减少镇静药物,有利于早期撤机 防止呼吸肌肉萎缩 有利于肺内气体分布 保留胸内压力生理学变化 充分镇静 减少病人的感觉 减少呼吸耗氧 维持肺泡开放,有利于氧合功能改善 减轻呼吸困难 降低心脏负荷 避免人机对抗 压力控制通气 每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给 (压力限制,时间转换) 潮气量可变 优点:气压伤?, 有利于肺泡开放和气体分布 缺点:潮气量不保证 设定吸气时间不合 压力控制通气(PCV)和压力支持(PSV)通气 恒定的吸气压力,吸气流量可变,改善人机同步 潮气量可变(不稳定) PSV的特点 病者触发,辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定:Vt,Flow,Ti 应用调节方便 通气量没有保证 新的通气模式的特点之一 保留PCV/PSV的特点,较好的人机同步 可设定目标潮气量或分钟通气量 自动调节(闭环通气) 包括:容量辅助、 ASV、 PRVC等 容量辅助(VS) 工作方式具有CMV和PSV的特点,设定目标潮气量,分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。 优点:潮气量,分钟通气量保证, 吸气流量足够可变,同步性好。 缺点:过度通气, 呼吸不规律时,潮气量不保证 吸气时间和目标潮气量的需要合理设定 压力调控容量控制(PRVC) 自动调节吸气压力水平,在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型,流量为可变递减型。 调节的主要参数:潮气量、吸气时间、频率、吸气压力范围 特点:潮气量保证。 吸气流量足够,可变,常为递减型。 以较低压力水平达到设定潮气量。 容量保证压力支持(VAPS)/压力增强通气--Bird 8400 ,T-Bird ,Vela 按比例辅助通气(PAV)(Proportional Assist Ventilation) PAV是一种辅助通气形式,气道压与患者吸气努力成比例,对患者的呼吸起放大作用。流量足够可变,无固定吸气时间或潮气量。 PAV的特点: 优点:同步性好。允许呼吸形式变化,流量足 够可变。 缺点:通气量不保证,受漏气干扰
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