三级医院护理标准 [2].docxVIP

安徽省三级医院护理标准评审项目分值内容要求操作方法一、护理管理20分??1. 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确14分??（１）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。?7①实行护理三级、垂直管理，充分发挥护理管理系统作用。②实行护理部主任负责制，护理部主任参与医院的决策。护理部编制不少于4人。护理部能切实行使以下职权：a.?????? 负责全院护理质量管理。b.?????? 负责全院护理人员培训，院内调配、定岗，考核、奖惩。c.?????? 对护士的调入、调出、晋升提级，由护理部会同人事部门协商后报院部或根据授权决定。③内科、外科、门急诊、妇产科、儿科、手术室设科护士长（其中，妇产科、儿科床位数应≥100张，手术室设置超过2个），有明确的职责。④职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以上职称，护理专业大专以上学历；护士长应具备护师以上职称，护理专业大专以上学历。①抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。护理部少一人扣 1分。②抽查医院护理相关会议决策记录。护理部职能一项缺位扣1分。??③查护士长聘任程序、条件。一人不合要求扣0.5分。④职称、学历：一人达不到要求扣0.2分。（２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。??2①护理部有中长期（3年以上）发展规划，年度工作计划和总结。②护理管理目标明确，措施具体，落实到位，目标达标率≥90%。①抽查资料。计划、总结少一项扣1分。②目标责任不明确、未进行目标管理、措施不落实酌情扣0.5~1分。③达标率90%不得分。（３）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度并组织落实。??????2①有结合医院实际制定的护理工作制度并成文，有检查、有记录、有评价、有改进。必备的护理工作制度：各科室护理工作制度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、压疮上报管理制度、护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。②护理人员知晓并落实相关护理工作制度。①护理工作制度未成文扣1分；少一项扣0.5分；一项制度未落实扣0.5分。??②现场考核、抽查其中2~3项制度执行的实际情况。一人一项执行不到位扣0.5分。评审项目分值内容要求操作方法（４）设置院长领导下的护理质量管理、护理教育科研委员会，建立健全相应的监督与协调机制。3①各委员会充分行使职能，有活动记录。②有健全的护理质量控制组织网络，职责明确。③护理部明确专人分管护理质量。①少一个委员会扣1分；②抽查护理质量管理委员会人员名单、三级质控组织网络及职责和定期工作记录。无活动记录扣0.5分；一人职责不明扣0.5分。2.建立健全护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程6分??（１）制定护士岗位职责和工作标准，并保证实施。3①汇编成册。②护士知晓并落实到位。①抽查相关资料。不成册扣1分；不健全、实施不到位酌情扣0.5~1分。②现场检查2个科室落实情况。一处落实不到位扣0.5分。③分别询问护士及护士长。一人回答不全扣0.2分。（２）制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。??3①汇编成册。②护士知晓并落实到位。二、护理教学、科研5分??1. 能承担高等医学院校护理专业的临床教学任务。???3①制定并实施教学、科研管理制度、进修护士管理制度、护理实习生管理制度。护理部明确专人分管临床教学与科研。??②针对不同的教学对象制定教学计划并落实。???③有课题立项和新技术备案资料等。①制度不健全、不落实一处扣0.5分。?②未承担高等护理临床教学扣2分。未承担本科生临床教学扣1分。2. 具备对下级医院提供进修、培训、接受参观并作技术指导。3. 每年开展护理科研或护理新技术、新项目1~2项。1未开展护理科研扣1分。4. 每年在CN期刊发表论文不少于20篇。?????1少一篇扣0.1分。评审项目分值内容要求操作方法三、护理人力资源1. 对护士的管理有明确的规定。护理人员结构合理。20分?2①依法执业，持证上岗。②稳定护士队伍，逐年压缩合同制护士比例。到2007年，合同制护士占全院护士总数不超过10%；到2010年不超过5%。在编护士、合同制护士同等待遇。?①随机抽查10名护理人员的相关证件。一人不符合要求扣0.5分。②查稳定护士队伍的措施及其落实情况，合同制护士比例未下降酌情扣0.5―1分,到 2007年超过10%扣全分。③未做到同等待遇酌情扣0.5-1分。2. 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。?5①根据各护士岗位职责和技术能力要求制定其资质条件、聘用及选拔的程序。