临床过程因素-1讲解.ppt

第三节 社会学特点 医生在诊断过程中，病史是重要的诊断依据之一，但是，许多有诊断价值的资料是由病人提供的，而医生在与病人进行语言交流的过程中，病人及其亲属能否将有价值的病史和体检资料完整、准确的提供给医生，能否正确地理解医生的提问，这又与他们所受的教育程度、文化素养、社会经历及言语表达能力有关。这就要求医生在成长的过程中除了提高专业知识外，还必须不断地提高自己社会学方面的修养。 第四章 临床过程因素 本章要点 本章从临床诊治的整个过程、每个环节，全面、详细地分析了医疗风险的复杂多变的各种因素，以此提示医护人员必须高度重视。 临床上无论是诊断、治疗，都不是一次性的行为而是一个过程。有时候,这个过程是漫长的，这是因为疾病的复杂性和不断变化的特点，需要医生有一个观察、体验、认识、再认识的过程。临床过程中的特点及复杂多变性与医疗风险是有密切关系的。 第一节 采集病史 什么是病史？ 第一节 采集病史 什么是病史？ 病史，是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。病史是诊断过程的第一环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。 第一节 采集病史 因病史而误诊的因素有以下几个方面： 一 片面因素 病史通常是经医生提问，由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说，其性质是一样的，都带有一定的主观性。病人介绍的内容，只是自己的主观感觉，亲属和陪伴者提供的情况，也只是他们从旁边观察所得到的印象，因此都难免会带有明显的主观成分。 第一节 采集病史 因病史而误诊的因素有以下几个方面： 二 掺杂因素 病史是疾病发生、发展、变化的全过程。这个过程可以是几小时、几天、几个月，或者是几年、十几年、几十年。在这个过程中，除了疾病本身之外，还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系，但是病人在提供病史时，也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述，使病史变的复杂化。 第一节 采集病史 例如：一男性青年患者，因左眼被他人拳击，眼睑肿胀、视物模糊、头痛而住院。检查中发现左眼睑及眶周皮肤肿胀，结膜轻度水肿，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，对光反射消失，眼底无异常，诊断为左眼外展神经麻痹，外伤性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后1个月就诊于神经外科做CT扫描，发现脑干旁有4cm×3cm的占位性病变，收神经外科准备手术治疗。次日病人饮酒过量，当晚因脑疝死亡。 第一节 采集病史 因病史而误诊的因素有以下几个方面： 三 遗漏因素 病史的提供受着病人及其他提供病史者主观因素的影响。病人感受深刻的、比较突出的病史，容易及时提供给医生，而一些比较隐匿、不很明显、没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在病人习以为常的病史就容易被遗漏，然而也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的、有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合、确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致误诊。 第一节 采集病史 患者男性，20岁。因发热、头痛、呕吐1周，于1983年10月29日入院。检查颈抵抗，克氏征（+），脑脊液压力不高，蛋白120mg/dl，糖40—50mg/dl，白细胞24×109/L，潘氏反应（+），诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。11月22日因护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识不清、右瞳扩大、光反射消失等脑疝症状，经抢救后进行脑血管造影，确诊为左颞叶脑脓肿。 第二节 询问主诉 主诉是病人向医生提供的对自身疾病痛苦感受的主要诉说。主诉内容的正确与否直接关系到诊断快慢和正误，因此主诉中也存在某些误诊的因素。 第二节 询问主诉 主诉中存在误诊的因素有： 一 主观因素 主诉是病人对自身疾病的发生、发展、表现部位、时间、切身感受的主要诉说。自己的疾病自己感受最深刻，所以应当说主诉是有较大的诊断参考价值的。但是主诉有明显的主观成分，因为无论是对疾病发生、发展的描述，或是对疾病痛苦的体验，都是病人凭着自我感觉、自我观察、自我记录、自我判断而得来的。所以，对待主诉要持正确的态度，既要认真地听取，又要鉴别分析。 第二节 询问主诉 主诉中存在误诊的因素有： 二 表达因素 病人对自身疾病虽然感受深刻，但是在诉说疾病的表现时，却不一定都能准确无误地表达出来。病人对自己疾病的判断也不一定都是正确的，因为病人的观察和判断受着自身思维的影响，通过语言来表达的主诉，又受着自身的科学文化水平、语言表达能力、概括能力的影响。因此主诉虽然有重要的诊断参考价值，但是又不能全部作为诊断的依据。 第三节 临床表现 临床表现是指疾病在发生、发展、变化过程中表现出来的症状体征和一些辅助检查的结果。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病做出诊断。但是如果不能正确地判断临床表现中的复杂情况，也会造