临床医学重点总结-消化性溃疡.docVIP

消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer) 指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm 。溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口及其附近的肠袢，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的Meckel憩室。胃溃疡(gastric ulcer , CU) 和十二指肠溃疡 (duodenal ulcer , DU) 是最常见的消化性溃疡。 [流行病学] 消化性溃疡是一种全球性多发性疾病，但在不同国家、不同地区，发病率相差悬殊。欧美文献报道患病率为6% -15% ，本病在我国人群中的患病率尚缺乏大规模流行病学调查的确切资料，但文献报道，内镜检查病例中消化性溃疡的检出率高达16% - 33% 。近年来消化性溃疡发病率有下降趋势。国内资料显示男性患病多于女性，男女之比在十二指肠溃疡为4.4 - 6.8: 1 ，胃溃疡为3.6-4.7:1 。十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比为1. 5 - 5. 6: 1 ，在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不同的年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病高峰一般比后者早10 年。同一国家消化性溃疡患病率存在差异，我国南方患病率高于北方，城市高于农村，可能与饮食习惯，工作紧张有关。发作有季节性，秋冬和冬春之交是高发季节。 [病因和发病机制] 本病的病因与发病机制尚未完全阐明。1910 年Schwartz 提出无酸，无溃疡，这是对消化性溃疡病因认识的起点，也是消化性溃疡治疗的理论基础之一。1983 年Marshall 和Warren 从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌(helicobacter pylori , Hp) ，对消化性溃疡病因产生了新的认识。胃肠粘膜防御作用的削弱以及药物、神经精神等因素与消化性溃疡发病也有密切关系。研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对粘膜破坏超过粘膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。 胃酸和胃蛋白酶 胃酸与胃蛋白酶对胃肠道粘膜的自身消化是形成消化性溃疡的直接原因之一。盐酸是胃液的主要成分，由胃内的壁细胞分泌。胃体和胃底部的主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活转化成胃蛋白酶，其活性与胃内pH 值有关。pH 值1 - 3 时胃蛋白酶最活跃，能水解食物蛋白，胃粘液中的糖蛋白，甚至自身组织蛋白，对粘膜有侵袭作用; pH 值大于4时活性迅速下降。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性溃疡，但胃蛋白酶依赖胃酸的激活，抑制冒酸分泌可促进溃疡愈合，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素。 胃酸分泌受神经、体液调节。己知壁细胞膜含有3种刺激胃酸分泌的兴奋性受体，即组胺受体( histamine receptors、胆碱能受体(cholinergic receptors) 和胃泌素受体( gastrin receptors) ，这些受体当与相应的剌激物组胺、乙酰胆碱和胃泌素结合后，激活细胞内第二信使cAMP 和Ca2+，促进胃酸分泌，三者间相互联系、相互协调。壁细胞膜内受体与组胺结合后，与兴奋性GTP-结合蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶，催化ATP 转化成cAMP ，使细胞内蛋白质磷酸化，促进壁细胞内H+-K+-ATP 酶(又称氢离子泵或质子泵)分泌胃酸。胆碱能受体和胃泌素受体与GTP 结合蛋白偶联，激活膜结合性磷脂酶C ，催化膜内磷脂分解，生成三磷酸肌醇(IP3)和二乙烯甘油，促使细胞内储池释放钙，再激活H+-K+-ATP 酶活性。乙酰胆碱和胃泌素能促进肠嗜鉻样细胞(entrochromaffin like cell , ECL) 释放组胺。壁细胞上还存在抑制性前列腺素受体和生长抑素受体，当其与抑制性GTP 结合后，抑制腺苷酸环化酶活性，减少细胞cAMP 水平，控制胃酸的分泌。壁细胞顶端存在着的分泌性膜结构及H+-K+ -ATP 酶。壁细胞兴奋后，含质子泵的管泡移向细胞的顶端，使顶端膜的面积增加，顶端膜回缩后形成分泌小营。含质子泵的管泡移动受cAMP 和Ca2+ 的影响，同时分泌小管膜上H+-K+ -ATP酶被激活，由α和β两个亚单位组成，它催化细胞内的H+ 与壁细胞外的K+ 等量交换，形成璧细胞内外1:400 万的H+ 梯度差异;对CI- 的通透性也增加。H+ 和Cl- 的结合，便形成胃酸，泌酸过程中由ATP 提供能量。壁细胞直接分泌胃酸的浓度远远高于胃内浓度，达到160mmol/L ， pH 值为0.9。胃酸分泌是通过神经内分泌调节，经过不同步骤激活H+ K+ -ATP 酶，这是胃酸分泌的一个共同的最终环节。十二指肠溃疡者的平均基础酸排量(BAO) 和五肽促胃液素等剌激后最大酸排量(MAO) 常大于正常人， MAO 低于lO mmoL/h 者较少发生十二指肠溃疡。胃溃疡发病过程中胃酸