乳山市高血压的方案.docVIP

《乳山市农村综合防治模式研究“合理膳食”、“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的人群干预9 90－99 2级高血压（“中度”） 160－179 100－109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 （四）分层 根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。 表2 简化危险分层项目内容 危险因素 靶器官损害 临床疾患 ＊年龄≥55岁 ＊吸烟 ＊血脂异常 ＊早发心血管病家族史 ＊肥胖 ＊缺乏体力活动 ＊左心室肥厚 ＊颈动脉内膜增厚，斑块 ＊肾功能受损 ＊脑血管病 ＊心脏病 ＊肾脏病 ＊周围血管病 ＊视网膜病变 ＊糖尿病 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危三层（表3）。 表3 高血压危险分层 其他危险因素、靶 器官损害和疾病史 血压（mmHg） 1级 SBP140～159或DBP90～99 2级 SBP160～179或DBP100～109 3级 SBP≥180或 DBP≥110 Ⅰ：无其他危险因素 Ⅱ：1～2个危险因素 Ⅲ： ≥3个危险因素 靶器官损害 并存临床疾患 低危 中危 高危 中危 中危 高危 高危 高危 高危 低危层：1级高血压，且无其他危险因素。 中危层：2级高血压；1级高血压并伴1～2个危险因素。 高危层：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、糖尿病）。 乡镇卫生院以上医师通过对患者进行临床评价，根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的危险层别。 三、患者及高危人群的发现与登记 （一）发现渠道 1．基线调查 利用建立农村居民健康档案时机，在全市范围内对30周岁以上农业人口人群进行全面的调查，以发现高血压患者，并建立相应健康档案。 2.机会性筛查： （1）就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； （2）农村血压测量点：如在药店、医院、农村居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。 3.重点人群筛查： 1.35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括农村）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群。 2．农村人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。 （二）高危人群的确定标准 具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群： 1.收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间； 2.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 3.高血压家族史（一、二级亲属） 4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）； （三）登记 1.对象 对确诊的高血压患者，应及时建立农村高血压患者管理卡（附件二）。 2.内容 （1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等； （2）病史：现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等： （3）体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查；肺部检查；腹部检查；神经系统检查等； （4）辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超生心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）； （5）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。 3.对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表”（附件三）。 四、随访管理 （一）随访 对于高血压患者应每3个月进行一次随访管理。 （二）转归 乡镇（中心）卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《乳山市农村高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 （三）档案管理 对乡村发现的高血压患者建立《乳山市农村高血压患者管理卡》（附件二）（首页），随访填写《乳山市农村高血压患者随访记录》（附件二）。管理卡的编号同居民健康档案信息卡号。 重点管理对象的管理卡均由乡镇卫生院保存。 （四）随访管理 1、随访内容 检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。 2、随访频度 不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表4。 表4 高血压患者分级管理的随访内容和频度表 项目 　　 高血压人群 测量血压 每3个月至少一次 了解患者自觉症状 做 测量体重（BMI）