围术期支气管哮喘概要.ppt

围术期支气管哮喘 胡晓锋 哮喘是常见疾病，其发病率有逐年上升之势。麻醉手术中有多种因素可诱发哮喘发作和支气 管痉挛，严重威胁着病人生命安全，且其发生率未见明显降低。因此，预防和处理围术期支气管痉挛的发生，仍然具有重要的意义。 麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因 ①气管内插管不当。如浅麻醉下插管或拔管激惹气管粘膜肌肉，气 管插入过深刺激隆突等均引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛，是主要 的诱因。 ②麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经 体液反射 ③药物选择不当，如采用箭毒、吗啡或快速输注低分子右旋糖苷均可激惹肥大细 胞释放组胺； ④分泌物等对气道的刺激 ⑤其它诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻 滞，迷走神经功能相对兴奋)、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。 2 麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现 听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)；气道阻力和 峰压升高；自身PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解的表现 是：哮鸣音和湿罗音消失，气道压力＜2.0 kPa，SpO2＞96％，呼吸动作平稳，心率、血 压在正常范围内。 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、 误吸及肺栓塞等情况相鉴别。 3 麻醉前危险因素评估 3.1 术中支气管痉挛的发生率与术前病人体格状况有关。在ASA Ⅲ～ Ⅳ级、器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支气管痉挛 的发生率增高。有哮喘病史的病人，术中支气管痉挛的发生率约为10％左右。 一份回 顾性报道指出：在1979～1983年5年期间，与1990～1994年5年期间，尽管 两个时期内 的麻醉方法、麻醉药物和麻醉前哮喘发作间隔时间都已有很大的变 化，但围术期的哮喘发生率却仍然接近，分别为6.7％和7.8％ 一项对105例 气道反应性疾病患者的调查研究显示：术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年龄、病程 、哮喘严重程度、麻醉手术时间以及FEV1（第一秒用力呼气容积）无关；术中支气管痉挛的发生率在插管全麻为8.9 ％，高于不插管全麻(0％)和区域麻醉(2.2％)；胸部和腹部手术中支气管痉挛的发生率为39 .5％，高于其它手术(10.4％)；术后支气管痉挛的发生率在静脉麻醉和区域麻醉均为20％左 右；术前预防性吸入支气管扩张药对预防术中支气管痉挛发作有帮助。 一项 报告提示：术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有重要关系，与哮喘的严重程度和术前 是否使用支气管扩张药，以及麻醉药物的选择无关 有报告指出：目前无症状 的哮喘患者，其术中发生呼吸系统并发症的概率很低，但在近2年中有哮喘发作 史者，术中哮喘发作的概率明显升高，且发作史越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高 。对妊娠期哮喘产妇，如果区域麻醉的实施不恰当，或于流产或分娩期应用前 列腺素类药物时，诱发哮喘的概率明显升高。对嗜烟患者，麻醉诱导期出现喘鸣的发生率为 8％；出现支气管痉挛的相对危险程度为不抽烟人群的5.6倍。戒烟可使气道分泌物减少，并 能促进纤毛转运功能；短期戒烟(48～72h)可能增加气道的反应性和分泌物，其真正的益处 可能是降低碳氧血红蛋白含量，增加组织氧供。 3.2 呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加。严重上呼吸道感染 所致的支气管反应性增加将持续3～4周。近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要诱发 因素。近期曾使用气管收缩药或分泌物增加药，以及有过敏史、特异性皮炎史等患者，术中 支气管痉挛的发生率将增加。使用支气管扩张药后的FEV1必须超过正常值的15％，才能被认 为是支气管扩张效果显著或气道梗阻解除；对于术前哮喘控制良好的患儿，其术后呼吸功能 的抑制程度并不比非哮喘患儿者高。 4 麻醉方法选择 哮喘史患者进行手术，宜尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示，目前无症状的哮喘 患者选用椎管内麻醉，术中呼吸系并发症并未见降低，但对于有症状的哮喘患者选用椎管内 麻醉是有益的。 文献报道，哮喘患者的肺部哮鸣音可在硬膜外腔注入2％利多卡 因13ml后20min内逐渐消失；维持剂量用6ml／h可在155min后完全消失；停止输注利多卡因 后55min哮鸣音又复出现。血浆利多卡因浓度为2.5～3.9μg／ml时可有效缓解支气管痉挛， 提示经硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的。 另一项报告提出，硬膜外腔 注入2％利多卡因虽可以有效调节交感神经与迷走神经的活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素 诱发气管平滑肌收缩后的气道峰压和气道顺应性并无明显的影响。高位硬膜外 可阻滞胸交感神经，副交感神经呈相对兴奋，从而可诱发哮喘。 但有人对常规 治疗无效的哮喘持续状态患者，采用颈部硬膜外阻滞加机