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国家、地方医保目录及大病医保简介 介绍人：庄园 时 间：2016年7月6日 * * 我国基本医疗保障制度 城镇职工、城镇居民、新农合 以城镇职工医保（即“城镇职工基本医疗保险制度”）、新农合（即“新型农村合作医疗”）、城镇居民医保（即“城镇居民基本医疗保险”）为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的全民基本医保制度框架。 医保目录 包括适用于城镇职工和城镇居民的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,针对农民的《新型农村合作医疗保险药品目录》。 新农合和城镇居民医保的报销药品目录一样吗？ 答：不一样。 农合可报销的药品在总的药品数量方面，相对要比医保的少很多。毕竟农合每年只是交几十块钱，和医保每年交的钱是没法比的。但具体到某一种药品上，有可能农合给报销，而医保却不给报。 城镇职工、城镇居民、新农合 管理部门 城镇职工、城镇居民归人力资源与社会保障部门管理； 新农合归卫生部管理。 城乡统筹 2016年6月国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制。 目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省份和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。例如南京市、苏州、泰州、南通市、青岛市等。 * * 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。 甲类药品,各省自治区、直辖市不再进行调整。 乙类药品,各省自治区、直辖市可按规定进行调整后,再由所辖统筹地区执行使用。 2009版医保目录，西药和中成药品种共2151个，西药部分共有药品1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药。 附件一 2009《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》.doc 附件二 人社部对国家基本医疗保险目录的调整.docx * * * * 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 国家医保目录按例4-5年调整一次，基本遵循“有进有出”原则，国家版目录制订出来后，各省在此基础上调整，甲类药品不变，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家版目录乙类药品总数的15%以内，（2009版限定在243个以内）。 新一轮的国家医保目录作大的调整需要时间，国家鼓励地方根据实际和疾病谱的变化先行先试，各省在过去的2014年里一些地方不同程度上开展了部分医保品种的调整。 附件三 江苏省医保目录2010（西药）.xls 附件四 江苏省医保目录2010（中药）.xls 制定主要程序： 第一，根据《国家基本药物》、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。 第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。 第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。 遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。 第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由人社部发布。 * * 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 重特大疾病保障机制/谈判机制 20 1 0年和 20 1 1年我国年度医药卫生体制改革主要工作安排文件均提出开展“重大疾病 医疗保障试 点”，分别提出“探索开展重特 大疾病 救助办法”和“探索开展特重大疾病救助试点”。 与 基本医疗保障 体系主要采取提高医 疗费 用最高支付限额来稳步提升保障水平的方式不同，重特大疾病保障机制或者立足于基本医疗保障体系，针对特定病种提高保障水平，或者建立补充性的大病保险，针对高额医疗费用进行二次报销，通过大幅提升医疗保障体系的保障水平，试图真正解决人民群众因病致贫、因病返贫的问题。 青岛市大病医疗救助制度 山东省青岛市推出了全国首创的城镇大病医疗救助制度 自2012年7月1日起开始实行。 除了对医保统筹范围内自负费用的救助外，该制度把重点放在对医保统筹范围外自费费用的救助上，主要内容为特药救助、特材救助和（范围外）大额救助。 附件五 青岛市重大疾病医保救助特药特材报销目录.xlsx 青岛市大病医疗救助制度 初步选择药品时，考虑3个方面的药物 ： 是针对恶性肿瘤、白血病等无法治愈的疾病，但可有效延长生命或改善生命质量的药品 ；二是能够有效治疗多性硬化症、肢端肥大症等罕见病的药品 ；三是针对某些特定疾病的特效药