从液体治疗谈临床急救讲解.pptx

从液体治疗谈临床急救 ICU 郑泓斌 2016-04-15 液体治疗的实施 3 液体治疗是指通过补充（或限制）某些液体使机体维持体液及内环境稳态的治疗方法，属于液体管理的范畴。 液体治疗 寻找共同语言 重症液体 复苏 经验性治疗…… 因不同临床专科，“液体治疗”从理论到临床实践均存在较大差别。 ——寻找共同语言 回顾再出发 6 内环境的概念 体内细胞生存的环境，即细胞外液，称为内环境。 内环境稳态通常指的是细胞外液的容量，温度，pH值，电解质，渗透压，O2，营养物质的动态平衡。 内环境稳态是细胞生命代谢活动的必要条件， 维持内环境稳态是液体治疗的本质。 MDR XDR 体液的分布 血浆 组织间液 细胞内液 Na+（mmol/L） 140 142 10 K+（mmol/L） 4 4 140 Ca2+（mmol/L） 3 3 1 CL-（mmol/L） 105 110 4 HCO3-（mmol/L） 24 24 10 Mg2+（mmol/L） 2 2 50 P-（mmol/L） 2 2 75 总蛋白（g/dl） 7 2 16 白蛋白（g/dl） 4 1 血浆及组织间液渗透压=2（ Na+ +K+ ）+Glu+BUN 各体液间隙渗透压的组成 渗透压成分影响各间隙液体的重分布 电解质可自由通过毛细血管壁，因此，血管内血浆与组织间液渗透压组成大致相同，从水、电解质动态平衡的角度来说，这两个间隙可以看做一个整体。 血浆及组织间液渗透压=2（ Na+ +K+ ）+Glu+BUN，电解质所形成的晶体渗透压是其主要的组成成分。 电解质不能自由通过细胞膜，做为晶体渗透压，其参与形成细胞外液渗透压的主要部分。晶体渗透压决定了细胞内外水的分布差异。 血浆蛋白不能自由通过毛细血管壁，做为胶体渗透压，其参与形成血浆渗透压的分量微乎其微，但却至关重要。胶体渗透压决定了血管内外水的分布差异。 理论到实践 1.液体从哪个体液间隙丢失？ 因细胞活动于细胞外液（内环境），只能通过向细胞外液转移液体引起丢失，而细胞内外液体转移取决于细胞外液渗透压的改变。因此，有了(细胞外液)等渗、低渗、高渗的概念。 --等渗性脱水，细胞外液丢失（常见），细胞内液可无明显丢失； --低渗性脱水，主要以细胞外液脱水为主，并部分向细胞内转移。有效循环血量丢失严重； --高渗性脱水，细胞内、外液体均有丢失，细胞内液体向细胞外转移。细胞内脱水严重。 理论到实践 2.常见治疗液输注到体内如何分布？ 因电解质晶体自由分布于血管内及组织间液；蛋白等胶体只能停留在血管内（病理状态下可漏出到组织间液），故： --等渗晶体液，如NS、RL、平衡液，进入血管后1-2小时将成比例分布于血管内及组织间液内。因其为等渗液，不改变血浆渗透压，因此理论上其不造成水分转移至细胞内。 例如：NS 500ml=血管内1/4（120ml）+组织间隙3/4（380ml） --胶体液，如白蛋白，羟乙基淀粉，理论上进入血管后全部保留在血管。 例如：羟乙基淀粉 500ml=血管内500ml --5%GS，葡萄糖被快速代谢后余下自由水，按照机体细胞内、外体液间隙成比例分布。 例如：5%GS 500ml=血管内1/12（40ml）+组织间隙1/4+细胞内2/3 --5%GNS呢? 血流动力学治疗概念 重症血流动力学治疗—2015北京共识 血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。 血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特定及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律，涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。 血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。 血流动力学治疗以血流动力学指标为依据（目标），以组织灌注为导向（目的）来实施。这些具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键。 液体治疗的实施 补液方法--众里寻他千百度？ 1.外科补液原则 累积丢失量+生理需要量+额外丢失量 原则：24小时补充1/2累积丢失量+生理需要量+额外丢失量，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，缺啥补啥。。。 累积丢失量：是饿着还是撑着？ 生理需要量：是生理还是病生？ 额外丢失量：眼见为实不为实？ 补充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS补满总量，发热加量 说好的治疗液，肠内、肠外营养液呢？体温升高怎么算？。。。 2.其他专科补液原则，如围