24小时内出入院死亡记录.doc

24小时内出入院死亡记录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 诊疗经过：诊断： 医师签名：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，石阡 出院时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 诊治经过：出院诊断：出院医嘱： 医师签名： 说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。。 页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。 其余字体为：宋体小四。 段落为：固定值20磅， 页面设置为：16开18.4 X 26厘米， 页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米， 病历中需要另页书写的记录如下： 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 出院记录 死亡记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗同意书 特殊检查治疗同意书 病危通知书 内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等） 麻醉术前访视记录 会诊记录。 说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。 其余字体为：宋体小四。 段落为：固定值20磅， 页面设置为：16开18.4 X 26厘米，