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杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使 用 单 位： 注 册 代 码： 使用单位设备编号： 自 检 日 期： 年 月 日 施工单位名称 注 意 事 项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。 2.本记录应当使用A4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在 “检验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合” 对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”，对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项”，“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“-”等单项结论；本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。 4.本报告需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）、使用单位盖章、整机制造单位公章或检验专用章。 5.本报告一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。 6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检记录。 7.施工单位、制造单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。 地址： 邮编： 电话： 杂物电梯安装改造重大维修自检报告 设备名称 曳引式杂物电梯 强制式杂物电梯 液压式杂物电梯 型号 制造单位 产品编号 制造日期 年 月 日 施工单位 施工单位许可证号 施工类别 □安装 □改造 □重大维修 安装地点 区 路（街） 号 使用单位及联系人 和电话 维护保养单位 电话 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检测用主要 仪器设备 游标卡尺、钢直尺、钢卷尺 万用表 压力表 秒表 放大镜 检验结论 检验人员 年 月 日 批准人签字： （整机制造单位公章或检验专用章） 年　 月　 日 （施工单位公章或检验专用章） 年 　月 　日 （使用单位公章） 年 　月 　日 序 号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 1 1. 技 术 资 料 1.1 制造 资料 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器调试证书 (1)安装许可证安装告知施工现场作业人员特种设备作业人员证安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期施工现场作业人员特种设备作业人员证 序 号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 3 1. 技 术 资 料 1.3 改造 、 重大 维修 资料 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括合同编号、单位的资格证编号、电梯、主要技术参数等内容，并且有单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)电梯管理的特种设备作业人员证2 机房 及相关设备 2.1 通道及检修门检修活板门 (1)通往机房或者驱动主机及其附件