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心 血 管 病 例 标 准 化 病 人
——冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型)
案例:
主述:
男性,52岁,阵发性前胸部疼痛20天。
现病史:
20天前开始阵发性出现前胸部疼痛,呈压迫性痛伴有紧缩感,不放散,1~2天发作一次,持续3~5分钟。多在工作劳累、饱餐或情绪激动时发作,休息可使疼痛在5~10分钟内缓解。前胸部疼痛时有轻度恶心,伴有窒息感,但无呕吐。近5天来因工作繁忙,前胸部疼痛逐渐加重,每日发作2~3次,每次持续10~15分钟,休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽,亦无返酸及嗳气,食欲好,睡眠不佳,易疲劳,二便正常。
既往史:
30年前下乡时患“胃病”,服用过胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康状况良好,无肝炎、结核病史,无药物过敏史,无高血压、糖尿病病史,目前未服用特殊药物。
个人史:
出生于沈阳市,大学毕业后从事商业工作,经济状况良。吸烟20年,每天1/2~l包。近7年来经常饮酒,每次饮2~3瓶啤酒。
家族史:
母亲,身体健康。父亲曾患“高血压”15年,2年前因脑血管意外去世。有一弟
弟,身体健康。
体格检查:
T:36.7℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:138/88mmHg。体型稍肥胖,无贫血貌,浅表淋巴结不大,双肺无异常,心界不大,心率80次/分,心律齐,第一心音稍低钝,A2P2,腹平软,剑下轻压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
实验室检查:
血常规:Hb:135g/L,WBC:7.2×109/L,N:65%,L:35%,Pt:200×109/L;
腹部B超显示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常;心电图:正常,无ST-T改变。
分析步骤:
诊断及诊断依据
本例初步印象是:冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型)
诊断依据:
(1)病程短,阵发性前胸部疼痛20天,呈压迫性痛伴有紧缩感,1~2天发作一次,持续3~5分钟,于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作,休息后缓解。
(2)查体:无阳性体征。
(3)辅助检查:血常规正常,B超未见异常。
鉴别诊断
(1)急性心肌梗死。
(2)反流性食管炎。
(3)消化性溃疡。
(4)肋间神经痛。
(5)主动脉瓣关闭不全,风湿性冠状动脉炎。
进一步检查
(1)心脏X线片检查。
(2)心电图负荷试验。
(3)反射性核素检查。
(4)冠脉造影。
(5)心脏彩超。
治疗原则
(1)一般治疗:戒烟酒,多休息,避免过度劳累及精神紧张。
(2)药物治疗:硝酸脂制剂,β-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,曲美他嗪治疗。
(3)预防复发:休息,戒烟酒,β-受体阻滞剂,ACE-I。
剧本(问诊):
培训标准化病人剧本
医生:您好,我叫王丽红,是五年级医学生,现从事实习医生工作。请问您的姓名?
患者:很高兴见到您,我叫张斌。
医生:张先生,现在我想了解一下您的病情,请您告诉我,今天来,您感觉哪儿不舒服?
患者:我感觉有时前胸部疼痛(指痛的地方)。
医生:您第一次感到疼痛是什么时候?
患者:从20天前开始,逐渐加重。
医生:请告诉我,您发病时的情况,疼痛像什么样的?
患者:哦,太糟了,每次疼痛时像是有一块石头压在心窝上似的,有发紧的感觉,不敢活动,伴有窒息感,出汗,持续5~10分钟左右才能好转。
医生:请告诉我,您前胸部疼痛时,其他地方有无疼痛呢?
患者:没有。
医生:您过去有过类似的情况吗?
患者:不,从来没有。
医生:您能想起引起疼痛的一些原因吗?
患者:我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。
医生:什么情况下起可使疼痛减轻呢?
患者:休息。
医生:你能想到诱发疼痛的因素吗?
患者:不太清楚,但近一个月来工作较忙,尤其是最近5天,会议多,应酬多,没有很好的休息。
医生:您认为这种疼痛加重了吗?
患者:是的,开始半个月l~2天发生1~3次,每次持续5一10分钟。尤其是最近5天,会议多,应酬较多,休息少,1天内发作2~3次,每次持续10~15分钟。
医生:请告诉我,当您前胸部疼痛时,还有其他的不好感觉吗?
患者:有时轻度恶心,疼痛消失就好了。
医生:有过呕吐、返酸、嗳气吗?
患者:没有。
医生:您的饮食情况怎么样?
患者:我认为还很好,只是在应酬时进食多时易发病,其他没有什么不好的感觉。
医生:您的睡眠怎么样?
患者:过去还算好,每天能睡6~8小时,但近来因为前胸部疼痛时常发生,有些心烦,睡眠不太好。
医生:您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗?
患者:我只是担心这个病是什么,是否很严重,但因工作忙,一直没有及时到医
院检查,今天是抽时间到这儿的。
医生:这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有影响吗?
患者:我虽然心烦,但还能应付,基本上能完成工作。因担心发病,而且最近易疲劳所以回家后,就很少活动了。但爬一层
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