特种设备监督管理相关表卡-2011版 [2].docVIP

（2011年修订） 厦门市质量技术监督局特种设备安全监察处 一、特种设备使用登记： （一）、使用登记： 1、特种设备使用登记申请表 2、特种设备使用登记申请委托书（范本） 3、设备注册登记卡（表） （1）锅炉登记卡 （2）压力容器登记卡 （3）压力管道使用登记表 （4）机电类特种设备登记表 4、特种设备使用登记证补证申请表 （二）变更登记 1、特种设备使用登记证换证申请表 2、特种设备停用申请表 3、特种设备启用申请表 4、特种设备移装过户申请表 5、特种设备注销申请表 二、特种设备检验 1、厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表 2、特种设备定期检验申请书 三、特种设备作业人员考核 1、特种设备作业人员考核申请表 2、特种设备作业人员复审申请表 四、特种设备安装改造维修告知 1、特种设备安装改造维修告知单 网上告知网址：0:6060/tzsbjcdomain 五、其他 1、使用单位特种设备情况确认表（检验机构填写） 2、特种设备安全隐患报告记录表（监察人员，协管员填写） 特种设备使用登记申请表 使 用 单 位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号 设备型号（或名称） 型号参数 单位内部 编号 出厂编号 出厂日期 投用日期 安装单位 申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效《特种设备作业人员证》。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： 使用单位：（盖章） 年 月 日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。 2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到××路××号或××镇××村××组。 3、设备较多时可另附表并加盖公章。 4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。 特种设备使用登记申请委托书（范本） : 兹委托贵单位向厦门市质量技术监督局办理特种设备使用登记事宜，申请项目及数量详见《特种设备使用登记申请表》。 委托单位（公章） 年 月 日 锅炉登记卡 使用登记证号码： 注册代码： 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码登记代码 更新日期 单位内部编号 使用登记证编号 注册登记人员 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 省 市 区（县） 邮政编号 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 锅炉型号 锅炉种类 锅炉房类型 制造单位 制造单位组织机构代码 制造国 制造日期 出厂编号 产品监检单位 监检单位组织机构代码 安装单位 安装单位组织机构代码 安装竣工日期 投用日期 锅炉结构形式 设计工作压力 MPa 许可使用压力 MPa 额定出力 T/H(MW) 介质出口温度 ℃ 加热方式 燃料种类 锅炉用途 使用状态 燃烧方式 水处理方式 除氧方式 出渣方式 消烟除尘方式 单位司炉数量 水质人员数量 主要安全附件及附属设备、水处理设备 名 称 型号 规格 数量 制造厂家 检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 报告书编号 下次检验日期 事故类别 事故发生日期 事故处理 设备变更方式 设备变更项目 设备变更日期 变更承担单位