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职业康复相关情况
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请尽量完整填写此表格。 这些情况将有助于职业康复处(DVR)确定您的资格条件以及职业康复计划安排。 您的全部情况都
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I. 个人情况
1. 社会安全号码 2. 申请者名字 中间名缩写 姓氏
3. 首选称呼（姓名） 4. 曾用姓氏 5. 曾用名字
6. 性别 7. 出生日期 8. 您所在的县
男 女
9. 邮寄地址 城市 州 邮政编码
10. 街道名称与门牌号码（若与邮寄地址不同，则需填写） 城市 州 邮政编码
11. 电子邮件地址 12. 视讯电话IP 定位址
13. 电话号码（请包括区域号码） 14. 电话号码（请包括区域号码）
手机 TTY/TDD 专线 手机 TTY/TDD 专线
15. 婚姻状况
未曾结过婚 已婚 分居 已离婚 同居 孀居或鳏居
16. 您是否为美国公民 若非美国公民，请问您是否有目前有效的工作许可证（绿卡）？ 是 否
是 否 是否有目前有效的工作许可证？ 是 否；若是如此，请写明期满失效日期：
17. 依亲子女数目： 家庭人口数目：
18. 家庭成员之姓名 与您的关系 年龄 家庭成员之姓名 与您的关系 年龄
19. 居住安排
私人住所 成人教管所
社区住宿看护服务设施/合住家庭 恢复期寄宿所
康复治疗机构 酒精与毒品戒除治疗中心
心理健康服务设施 无家可归 / 救济所
护养院 其它：
DSHS 11-019 CH (REV. 03/2014) Chinese 8 页之1
20. 法律问题
您是否有任何会对您能否从事某些特定工作或在某些特定领域工作造成影响的犯罪历史？ 是 否
您是否曾因酒后或药后驾驶(DWI)/在酒精或药物影响下驾驶(DUI)而被定罪？ 是 否
您是否曾被判过重罪？ 是 否 若是如此，请提供下列情况：
缓刑监督/假释官姓名： 电话号码：
释放日期： 城市/司法管辖区：
II. 医疗/心理状况
1. 您是否有一种或一种以上会影响您工作
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