妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015概要.pptx

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妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015概要

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (2015版) 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种重要的妊娠期并发症,主要导致围产儿死亡率增加。 高危因素 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 产科处理 高危因素 有慢性肝胆基础疾病,如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎,有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者; 有ICP家族史者; 前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP复发率在40% ~70%; 双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高; 人工授精妊娠的孕妇,ICP发病危险度相对增加。 临床表现 皮肤瘙痒 黄疸 皮肤抓痕 其他 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒为主要的首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒,可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部;瘙痒程度各有不同,夜间加重,严重者甚至引起失眠。 70%以上发生在妊娠晚期,平均发病孕周为30周,也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24~48h缓解,少数在48h以上。 黄疸 瘙痒出现后2~4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多数仅出现轻度黄疸,于分娩后1~2周内消退。 皮肤抓痕 ICP不存在原发皮损,但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕,皮肤活组织检查无异常发现。 其他 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状,极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,而后者可能增加产后出血的风险。 辅助检查 血清胆汁酸水平 肝酶系列 胆红素 病毒学检查 肝胆B超 血清胆汁酸水平 血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据 目前,血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。鉴于甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差,故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。 现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是:(1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升;(2)总胆汁酸水平升高,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。 肝酶系列 ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP患者中表现为轻度升高 不明原因的肝酶、GGT和(或)胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断,但缺乏循证证据,为临床实践观点 胆红素:有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言,血清TBIL水平正常或轻度升高,DBIL水平升高为主。 病毒学检查:诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。 肝胆B超:虽然ICP患者肝脏无特征性改变,但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。 妊娠期筛查 ICP高发地区:由于ICP在部分地区发病率较高,临床无特征性表现,因此有筛查的必要。具体推荐: (1)产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒,有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化; (2)有ICP高危因素者,孕28~30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平,测定结果正常者于3~4周后复查。总胆汁酸水平正常,但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访,每1~2周复查1次; (3)无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇,孕32~34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。 非ICP高发区孕妇:如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高,应测定血清胆汁酸水平。 诊断要点 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒:瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。 空腹血总胆汁酸水平升高:总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。 胆汁酸水平正常者:即使胆汁酸水平正常,但有其他原因无法解释的肝功能异常,主要是血清ALT和AST水平轻、中度升高,可诊断为ICP,GGT水平也可升高,可伴血清胆红素水平升高,以DBIL为主。 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常:皮肤瘙痒多在产后24~48h消退,肝功能在分娩后4~6周恢复正常。  ICP严重程度的判断 ICP的分度有助于临床监护和管理,常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平,比较一致的观点认为,总胆汁酸水平与围产结局密切相关。 轻度:(1)血清总胆汁酸≥10-40μmol/L;(2)临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。 重度:(1)血清总胆汁酸≥40μmol/L;(2)临床症状:瘙痒严重;(3)伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;(4)早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应该归入重度ICP中。 治疗目标 缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改善肝功能;延长孕周,改善妊娠结局。 住院治疗标准 (1)妊娠≥ 39周的轻度ICP; (2)妊娠>36周的重度ICP; (3)ICP伴有先兆早产者; (4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者

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