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广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（建筑施工） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 土木工程建筑业 排污种类 建筑施工噪声 项目类型 1、房屋建筑项目□； 2、市政工程项目□； 3、其他施工项目□ 主要噪声防治 措施 备注 二、场界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 推土机□ 挖掘机□ 空气压缩机□ 搅拌机□ 振动棒□ 电锯□ 界石机□ 塔吊□ 等 噪声排放执行标准 建筑施工场界环境噪声排放标准 （GB 12523-2011） 厂界噪声限值 [dB（A）] 昼间(6:00至22:00之间的时段) 70 三、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1、工商营业执照、法人身份证(一式2份)2、《建筑施工单位排放污染物申报登记表》(一式2份)3、噪声污染防治方案、扬尘污染防治方案、环保管理措施(一式2份)4、施工工程中使用可能产生噪声污染的设备清单(一式2份)5、从事建筑施工规划许可证(一式2份)6、施工进度计划图(一式2份)7、施工总平面图及规划红线图(一式2份)8、《建筑工程施工许可证》(一式2份)9、施工合同(一式2份) 10、《广东省排污许可证申请表》(一式2份) 11、建设项目环境影响评价批复文件(一式2份)