AMI-心源性休克的治疗.pptx

AMI-心源性休克的治疗 心内科教学查房 韩丽 AMI-心源性休克的治疗 基本治疗原则包括： 一般处理 抗栓治疗 补充血容量，使用血管活性药物 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态 采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等 对症治疗和支持疗法 治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等 心源性休克的特征： ① 严重的基础心脏病表现；② 体循环衰竭表现。持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿的表现；③ 血流动力学指标变化。动脉压（ABP）＜80mmHg；中心静脉压（CVP）正常或偏高；心输出量 (CO) 极度低下； ④ 其他。常见呼吸深快；心率＞100 次/分（并发Ⅱ度或完全房室传导阻滞者例外）；尿量≤ 30ml/h 。　　 右室心肌梗死合并心源性休克处理原则 处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克 主要治疗原则： 早期诊断 尽早再灌注治疗 维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷， 避免使用利尿剂和血管扩张剂 （ACEI/ARB和硝酸脂类） 维持右室同步化，纠正心律失常 血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度 如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物 AMI-心源性休克的治疗 （一）一般治疗 ⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测 ⒉止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要时2～4 h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用 ⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间﹥60%  （一）一般治疗 ⒋纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量 ⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正 　　 AMI-心源性休克的治疗 （二） 抗栓治疗 ① 抗血小板药物 阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日 氯比格雷 300mg-600mg负荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ② 抗凝药物 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 Ⅹa因子抑制剂　　 AMI-心源性休克的治疗 （三）扩容疗法 （1）原因： 休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足 心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP?18mmHg为适宜）  AMI-心源性休克的治疗 （三）扩容疗法： （2）液体选择：胶体和晶体液并用 1. 首选5% 低分子右旋糖酐250～500ml静滴/日 2. 无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液 3.再之后可选用5%～10% GS液。 AMI-心源性休克的治疗 （三）扩容疗法： （3） 具体方法： 1. 开始20 min 输入100ml， 2. 观察CVP升高 ? 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。 AMI-心源性休克的治疗 （4）效果判断 不足指标： ① 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速 ② 血压 ? 80mmHg、脉压 ? 20mmHg、休克指数（脉率/血压）? 1.0 ③ 尿量 ? 30ml/h、比重 ? 1.020 ④ CVP ? 8cmH2O （三）扩容治疗 补足指标： ? 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， ? 血压 ?90mmHg、脉压?30mmHg、休克指数?0.8， ? 尿量? 30ml/h、比重?1.020， ? CVP 8～12cmH2O， ? PCWP ?18～20mmHg。 24小时内液体总量应控制在1500～2000ml AMI-心原性休克的治疗 （四）正性肌力药物的应用 多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注 包括： ⒈拟交感神经药 多巴胺 间羟胺 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 AMI-心源性休克的治疗 　（四）正性肌力